Добавление или замена АЭП

Лечение препаратом первого выбора для конкретного типа приступов или формы эпилепсии начинается с минимально эффективной дозы. Если приступы продолжаются, суточная доза постепенно увеличивается вплоть до эффективной дозы, которая не вызывает у пациента значительных побочных эффектов. За исключением неотложных ситуаций, необходимости в быстром титровании нет. Эффект большинства АЭП проявляется в течение нескольких дней после начала лечения. Быстрое титрование может быть даже вредным. Оно увеличивает риск возникновения кожных реакций гиперчувствительности, например, при приеме карбамазепина, ламотриджина и фенитоина, и усиливает риск нейротоксического действия препаратов (в частности, в раннем лечении примидоном). Последние исследования показали, что средняя эффективная доза позволяет достичь контроля приступов у 70-80% тех, кто отвечал на все дозы, включая дозы выше средних. Как следствие, у тех пациентов, чьи приступы не удается контролировать средней терапевтической дозой, ее увеличение может быть полезным, но только примерно у 20-30% пациентов.

Если контроль приступов не достигается на максимально переносимой дозе, или есть симптомы интоксикации, или высокая концентрация в плазме показывает, что есть повышенный риск токсического воздействия, - добавляется второй АЭП. Необходимо учитывать, что взаимодействие препаратов может изменить скорости их метаболизации. Если ответ на терапию неудовлетворительный, можно постепенно отменять первый АЭП и переключать на монотерапию вторым, добавленным АЭП. Если же лечебный эффект очевиден, комбинация обоих препаратов обычно продолжается, если не появляются побочные эффекты, которые требуют снижения первоначальной дозировки.

Когда первоначально назначенный АЭП не в состоянии контролировать приступы, переход на монотерапию альтернативным препаратом (замена) позволяет достичь результата в 15-30% случаев. Убедительных данных, которые бы показывали преимущества либо монотерапии вторым АЭП, либо комбинации препаратов, нет. За исключением пациентов с тяжелыми идиосинкразическими реакциями, где замена препарата очевидна, можно придерживаться следующего прагматического подхода: вначале оценить комбинацию и затем медленно отменять первый препарат. Это может предотвратить ситуацию, когда частично эффективный препарат заменяется на неэффективный.

Выбор второго препарата зависит от типа первого, который оказался неэффективным. Использование АЭП нового поколения, которые гораздо в меньшей степени обладают лекарственным взаимодействием, может дать лучший результат при комбинации препаратов. Основные преимущества альтернативной монотерапии по сравнению с комбинированной терапией следующие: (1) простота, которая позволяет четко оценивать наблюдаемый клинический эффект; (2) нет ненужной перегрузки препаратами; (3) отсутствие лекарственного взаимодействия; (4) нет негативных побочных эффектов конкретных комбинаций, например, увеличенной тератогенности при сочетании вальпроатов и ламотриджина. Кроме того, было показано, что во многих случаях переход на монотерапию оказывался эффективен после того, как комбинированная терапия не смогла обеспечить достаточный контроль приступов.

Adapted from Elger CE, Schmidt D. Modern management of epilepsy. Epilepsy Behav 2008;12:501-39.
Topic Editor: Steven C. Schachter, MD. Last Reviewed: 5/10/08