Хирургические методы лечения эпилепсии
Andrew W.McEvoy, William J.F.Harkness
Institute of Neurology, University College, London, National Hospital for Neurology and
Neurosurgery, Queen Square, London, and National Society for Epilepsy, Chalfont St
Peter, Bucks, and Great Ormond Street Hospital for Children, London
Предхирургическое обследование
Интракраниальная регистрация ЭЭГ
Хирургическая резекция
Резекция очага
Резекция височной доли
Экстратемпоральные резекции
Гемисферэктомия
Функциональные процедуры
Каллозотомия
Стимуляция блуждающего нерва
Множественные субпиальные насечки
Новые методы
Гамма-нож
Нейростимуляция
Педиатрическая хирургия эпилепсии
Послеоперационное наблюдение
Предхирургическое обследование
Успешность любой программы хирургического лечения критически зависит от наличия достаточного количества специалистов, имеющих необходимый опыт ведения пациентов в предоперационном периоде и постоперационного наблюдения. И у детей, и у взрослых крайне важное значение имеет преодоперационное исследование. Оно носит мультидисциплинарный характер, и направлено не только на решение вопроса, является ли пациент кандидатом на оперативное вмешательство, но также и на оценку потенциальных рисков и преимуществ хирургии. Окончательное решение принимается командой специалистов на основе полученной, ясно структурированной и максимально полной информации.
Основная цель предоперационного обследования заключается в определении эпилептогенной зоны и ее близости к функционально значимым зонам головного мозга. Эпилептогенная зоны – это область мозга, из которой исходит эпилептический приступ, и удаление которой приводит к прекращению приступов. Ни один вид предоперационного исследования по отдельности не позволяет локализовать эпилептогенную зону с достаточной степенью уверенности, в некоторых случаях даже при комбинации нескольких методов исследование остается значительная доля неопределенности. Если данные предоперационных исследований согласуются друг с другом, можно рекомендовать немедленное проведение хирургии с прогнозируемым уровнем успешности и рисков. Если же данные исследований не полностью согласуются, хирургическое лечение может быть отложено с целью сбора дополнительной информации, проведения новых исследований, в том числе инвазивных.
Интракраниальная регистрация ЭЭГ
Целью инвазивной записи ЭЭГ является получение нейрофизиологических данных, которые могут подтвердить или опровергнуть первоначальное предположение относительно места инициации приступов. Способ интракраниальной регистрации зависит от предполагаемого патофизиологического субстрата эпилепсии и его локализации. Инвазивные электроды могут размещаться в паренхиме мозга, в субдуральном пространстве или эпидурально. Электроды могут быть использованы как для записи, так и для стимуляции, позволяя оценить соотношение эпилептогенной зоны и функционально значимых зон коры.
Впервые имплантация мозговых электродов была предпринята в начале 1940-х годов, а в 1946 году представлен первый набор стереотаксических инструментов для операций на человеке (Spiegel и Wycis). Первоначально расположение электродов контролировалось методом пневмоэнцефалографии, также использовалась ангиография – чтобы не повредить крупные сосуды при планировании траектории введения электродов. Дополнительное использование контрастной вентрикулографии позволяло позиционировать многоглубинные электроды в обоих полушариях в случаях, когда требовалось исследовать обширные области головного мозга.
Современные стереотаксические методы используют КТ или МРТ для определения интракраниальных мишеней. МРТ обладает преимуществами при имплантации глубинных электродов благодаря высокой анатомической разрешающей способности, позволяет выбрать наиболее безопасную траекторию, снизить риск внутримозговых кровоизлияний. Глубинные электроды могут размещаться ортогонально или радиально, электроды имеют от шести до восьми контактов с интервалом в 1 см, позволяя таким образом регистрировать активность на различной глубине от поверхности коры. Современные системы нейронавигации позволяют проводить стереотаксические процедуры без наложения громоздких жестких стереотаксических рам, упрощая процедуру и сокращая время проведения.
В отличие от глубинных электродов, субдуральные полоски (strips) и решетки (grids) не проходят через пиальную оболочку, что снижает риск кровоизлияния и повреждения коры. Субдуральные полоски могут накладываться через простое отверстие и используются для локализации и латерализации эпилептогенной зоны. Субдуральные решетки могут регистрироваться активность с большей площади коры и часто используются, если эпилептогенное поражение примыкает к функционально значимым зонам коры. Точность информации, полученной при регистрации субдуральными электродами, снижается при глубоком расположении эпилептогенного очага.
Расположив субдуральные решетки над функционально значимыми зонами коры и используя кортикальную стимуляцию, можно провести картирование моторной и сенсорной коры, зон рецептивной и экспрессивной речи. Необходимо учитывать, что параметры кортикальной стимуляции у младенцев отличаются от таковых у взрослых в силу незавершенности процессов миелинизации. Помимо прямой кортикальной стимуляции, для картирования центральной борозды применяются также соматосенсорные вызванные потенциалы.
Продолжительность инвазивного мониторинга во многом зависит от частоты приступов, успешности стимуляции, комплаентности пациента. В современной клинической практике имплантация глубинных электродов применяется в основном для определения латерализации при приступах, исходящих из височной доли, тогда как субдуральные электроды чаще используются при МРТ-позитивной экстратемпоральной эпилепсии. Чтобы получить истинную картину приступов и записать их достаточное количество, регистрация субдуральными и глубинными электродами может длиться от нескольких дней до нескольких недель, при глубинных электродах она обычно более продолжительная, поскольку согласно критериям выбора у таких пациентов приступы более редкие.
Инвазивный мониторинг может быть остановлен на любой стадии, если появляются клинические значимые побочные действия. К рискам относятся формирование внутричерепной гематомы в результате собственно операционной процедуры, и инфекция от электродных проводов, выходящих на скальп. В некоторых клиниках для уменьшения риска инфекции профилактически используют антибиотики.
Не всем пациентам, у которых проводится инвазивный мониторинг, по его результатам будет назначена резективная хирургия – либо потому, что достоверность локализации эпилептогенной зоны оказалась неудовлетворительной, либо поскольку выявлены множество фокусов, либо поскольку эпилептогенное поражение находится в области функционально значимой хоны коры.
Хирургию эпилепсии можно разделить на две основные категории: резективная и функциональная. Задачей резективной хирургии является удаление эпилептогенной зоны для прекращения приступов. По результатам предоперационного обследования выносится суждение о рисках и преимуществах операции для данного пациента, который информируется о сути и деталях предстоящего хирургического вмешательства. Пациенты и/или его близкие подписывают информированное согласие. Как только согласие дано, хирург может приступить к операции, имея четкую клиническую цель и хирургическую стратегию.
Увеличение разрешающей способности систем МРТ значительно повысило возможности идентификации очагов коркового поражения, которые могут приводить к эпилептическим приступам. Небольшие поражения, такие как каверномы, фокальные корковые дисплазии, медленно растущие нейроэпителиальные опухоли, являются высокоэпилептогенными и резекция таких очагов, особенно при их экстратемпоральной локализации, позволяет достигнуть высокой степени ремиссии. Успех операции зависит от того, насколько полно удалена эпилептогенная зона. Данные нейровизуализации не позволяют получить точную информацию о вовлеченности тканей, окружающих структурный очаг, в эпилептогенез. Масштаб необходимой резекции окружающей ткани, помимо самого структурного очага, часто уточняется уже интраоперационно, визуальной инспекцией или при помощи интраоперационной электрокортикографии.
Исследования исходов операций показали, что если корковое поражение находится в пределах височной доли, резекция только очага приводит к значительно худшим результатам, чем при экстратемпоральной локализации. Вполне вероятно, что этот результат обусловлен расположением коркового поражения близко к мезиальным височным структурам и двойной патологией, т.е. наличием наряду со структурным очагом также гиппокампального склероза. Когда поражение имеет височную локализацию, проводится тщательная предоперационная оценки размеров гиппокампа, исследуются нейропсихологические функции пациента. Особое внимание должно уделяться потенциальным рискам резекции очага и удаления мезиальных височных структур, когда поражение располагается в доминантном полушарии. В таких случаях можно использовать поэтапный подход, когда вначале выполняется резекция только зоны структурного поражения, и если результат неудовлетворительный, рассматривать затем возможность проведения более масштабной процедуры резекции.
Впервые возможность эффективного хирургического лечения височной эпилепсии путем сочетанного удаления височной доли вместе с гиппокампом и амигдалой была показана Пенфилдом. На эту процедуру в настоящее время приходится 70-80% всех операций, которые выполняются в специализированных эпилептологических центрах. Это обусловлено, в первую очередь, стереотипностью симптоматики приступов, исходящих из височной доли, в особенности из мезиальных височных структур, а также относительной легкостью предоперационной диагностики при помощи ЭЭГ, а в последние годы и благодаря огромному вкладу МРТ в идентификацию гиппокампального склероза.
В 1950-х годах Фалконером была описана анатомическая резекция височной доли. Эта стандартизованная процедура включает удаление большого количества височного неокортекса "единым блоком" с мезиальными височными структурами. К сожалению, резекция большого участка височного неокортекса может приводить к значительному нейропсихологическому дефициту, верхней квадрантанопсии. Поэтому были предложены модификации операции, направленные на уменьшение размеров области резекции, по методу Спенсера или выполнением селективной амигдалогиппокампэктомии. Если этиологическим фактором является гиппокампальный склероз, результат в первую очередь будет определяться объемом медиобазальной резекции, и в меньшей степени объемом резекции неокортекса.
Несмотря на огромный прогресс предоперационной диагностики, исход оперативного лечения улучшился не столь значительно. По данным Национального госпиталя неврологии и нейрохирургии полная ремиссия достигается в 75-80% при гиппокампальном склерозе и 70-75% при другом характере височного поражения. Наиболее частым осложнением при резекции доминантной височной доли является нарушение памяти. Выпадение верхнего квадранта зрения отмечается примерно у 10%. У многих пациентов отмечается постоперационная депрессия.
В эту категорию входят резекция одной или нескольких долей (мультилобарная), от диффузной патологии до МРТ-негативных случаев. Для определения объема лобарной или мультилобарной резекции до операции может потребоваться проведение хронического инвазивного мониторинга. В качестве альтернативы можно использовать интраоперационно электрокортикографию и вызванные потенциалы. В зависимости от патологии, для эффективного удаления эпилептогенной зоны может потребоваться проведение резекции большого объема. В этих случаях необходимо максимально бережное отношение к функционально значимым зонам коры, если только по результатами предхирургического обследования не решено, что прекращение частых и тяжелых приступов перевешивает риск возникновения неврологического дефицита.
В 1938 году МакКензи описал применение процедуры гемисферэктомии у пациента с фармакорезистентными приступами и нарушениями поведения. В течение следующих 25 лет процедура широко использовалась у больных с некупируемыми приступами. Неизбежным следствием гемисферэктомии является глубокий неврологический дефицит, в том числе гемиплегия и гемианопсия, однако неврологический дефицит у многих из них отмечался и до операции. Описывались также другие стойкие осложнения после операции, в частности, гидроцефалия.
В результате были предложены модификации и альтернативные способы – облитерация хирургической полости после гемисферэктомии, разобщение полушарий. Расмуссен первым описал функциональную гемисферэктомию, при которой удалялась височная и центральная кора, а фронтальные и затылочные доли рассоединялись. В дальнейшем эта процедура стала еще менее инвазивной благодаря модификациям Делаланде и Виллемура.
Успех гемисферэктомия зависит от основной патологии, с хорошим прогнозом для таких патологий, таких как энцефалит Расмуссена и фокальные инфаркты, и худшими результатами у пациентов с гемимегалэнцефалией.
Функциональная хирургия эпилепсии является скорее паллиативным методом, чем методом лечения эпилепсии. Обычно показаниями для выполнения функциональных процедур являются невозможность или нецелесообразность проведения резективной хирургии, высокий риск послеоперационных осложнений.
Идея применения процедуры рассечения мозолистого тела (каллозотомия) возникла в 1940-х годах, когда впервые было отмечено урежение приступов у пациентов с опухолью головного мозга после процедуры ее транскаллозальной инспекции. Главным показанием к каллозотомии являются атонические дроп-атаки, хотя наблюдается хороший эффект и при других типах эпилептических приступов и синдромов. Основным осложнением после каллозотомии являются ранние или отсроченные симптомы разобщения (синдром разъединения полушарий). Для предотвращения или минимизации риска возникновения этого синдрома каллозотомия должны выполняться в два этапа, при первой операции проводится рассечение только передних двух третей мозолистого тела, и только на следующем этапе выполняется завершающее рассечение задней трети. У детей в возрасте до 12 лет вероятность развития синдрома разъединения полушарий в длительной перспективе очень низкая, по этой причине у них можно проводить каллозотомию в один этап.
Хирургическая процедура должна быть щадящей, особое внимание уделяется сохранности сосудов, с минимальной как всегда ретракцией.
С момента внедрения метода стимуляции глубоких структур мозга предпринимались попытки определить их эффективность в лечении эпилепсии. Количество пациентов, которым проводилась стимуляция глубоких структур больших полушарий и мозжечка, невелико, результаты пока неубедительны. Однако учитывая непрерывный прогресс в технологии, в том числе устройств стимуляции, а также возрастающую точность при имплантации электродов, эта сфера исследований выглядит многообещающей.
Периферическая стимуляции, а именно стимуляция блуждающего нерва (СБН), привлекла к себе значительный интерес после того, как было получено разрешение на клиническое применение в США в 1997 году. Имеющиеся результаты обнадеживают и показывают целесообразность применения СБН как метода паллиативного лечения у пациентов, которым резективная хирургия не показана. Патофизиологической основой эффекта периодической вагальной стимуляции является стимуляция вегетативных нервных путей. Помимо хронической периодической стимуляции, может выполняться экстренная стимуляция «по запросу» - пациента или сопровождающего лица. Хирургически процедура заключается в наложении электрода на блуждающий нерв в области шеи между общей сонной артерией и внутренней яремной веной. Для уменьшения побочного влияния на сердце используется левый блуждающий нерв. К побочным эффектам относятся хриплость голоса и кашель, возникающие во время стимуляции, и дискомфорт в области шеи. В среднем по пациентам (медиана) удается достигнуть снижения количества приступов за год на 45%. Несмотря на то, что лишь у немногих достигается полная ремиссия, у значительного количества пациентов улучшается качество жизни. Требуются дальнейшие проспективные наблюдения с анализом реестра пациентов, у которых применяется вагальная стимляция, для более точной оценки эффективности лечения, соотнесения эффекта и затрат.
Множественные субпиальные насечки
Этот метод был впервые в экспериментах у животных (Морель), которые покзали, что поверхностные разрезы коры головного мозга могут уменьшить распространение приступа, сохраняя при этом функцию. Идея возникла из представления о вертикальной колончатой организации коры, тогда как спайковая активность распространяется горизонтально. В основе методики лежит также наблюдение, что для генерации спайковой активности требуется определенный критический объем коры. Кроме того, было показано, что разрезы серого вещества позволяют не нарушать кровоснабжение, сохраняя таким образом функцию
Множественные субпиальные насечки применяются как паллиативный метод, который препятствует генерации и распространению приступов в функционально значимых зонах коры, максимально сохраняя анатомию, но уменьшая эпилептогенез. Метод часто используется в сочетании с обширными резекциями, что затрудняет точную оценку их эффекта. Специфической информации касательно результатов по отдельным синдромам немного. Например, есть сообщения, показывающие, что если у детей с синдромом Ландау-Клеффнера удается определить доминирующий фокус при помощи теста супрессии метогекситалом, множественные субпиальные насечки могут привести к улучшению речевой функции, коммуникации и поведения пациента.
Вслед за доказательством эффективности селективных хирургических процедур на медиальной височной доле в лечении эпилепсии, Регис выдвинул концепцию стереотаксического радиохирургического повреждения амигдалы и гиппокампа вместо резекции. Согласно имеющимся публикациям, эффективность радиохирургического лечения сравнима с таковой при резективных операциях. Теоретически преимущества заключаются в том, что метод позволяет избежать открытой операции и связанных с ней осложнений, в том числе психиатрических последствий. С другой стороны, возможно развитие отека после процедуры, ремиссия приступов наступает позже, спустя год могут усилиться простые приступы, имеются сообщения о выпадении полей зрения, в длительной перспективе неясен эффект воздействия радиации. Требуются дальнейшие исследования.
Нейростимулятор Нейропейс (Neuropace RNS)
Нейростимулятор Нейропейс - программируемое устройство, контролируемое микропроцессором, питается от батареи, выдает короткие пачки электрических импульсов, которые подаются на мозговую ткань посредством имплантируемых электродов. Стимулятор предназначен для детекции аномальной электрической активности головного мозга, на которую он отвечает электрической стимуляцией для нормализации мозговой активности до того, как пациент почувствует симптомы приступа. Нейростимулятор вживляется в череп, от него отходят 1-2 тонких кабеля, которые устанавливаются рядом с эпилептогенной зоной. Электрическая активность мониторируется имплантированными электродами на поверхности мозга (strip electrode). Теоретически можно «научить» прибор распознавать начало приступа у данного пациента. В настоящее время проводятся клинические исследования нейростимулятора.
Педиатрическая хирургия эпилепсии
Уже подчеркивались роль и значение междисциплинарного подхода в определении необходимости хирургического лечения и выработке хирургической стратегии. В педиатрической практике это означает, что нейрофизиологи, нейропсихологи, нейропсихиатры и неврологи должны иметь большой опыт в лечении и ведении детей с резистентной эпилепсией. Наличие и доступность специализированной педиатрической службы крайне важно в преоперационном и постоперационном периоде. Операция должна проводиться в педиатрическом центре, важнейшее значение имеет участие детского нейроанестезиолога. Существуют специфические особенности анестезии, особенно при необходимости проведения интраоперационной электрокортикографии, При операциях на корковых дисплазиях следует учитывать, что кровоснабжение области дисплазии может быть аномальным с большой вероятностью интраоперационной потери крови. Это особенно вероятно у пациентов с гемимегалэнцефалией с грубой дезорганизацией системы кровоснабжения и соответственно высоким риском кровотечения.
У многих пациентов с тяжелой рефрактерной эпилепсией наблюдаются также задержка неврологического развития, нарушения психосоциальной адаптации и поведения. По этой причине некоторые пациенты, которые идут на хирургию эпилепсии, находятся в ведении и на попечении службы педиатрической эпилепсии, несмотря на возраст старше 16 лет. Заботливое отношение к пациентам со стороны врачебного и сестринского персонала с момента поступления, до и после операции, направлены на то, чтобы пребывание и лечение ребенка было максимально атравматичными.
Результаты хирургии эпилепсии имеют множество аспектов: контроль приступов,
нейропсихологическое развитие, неврологический дефицит, качество жизни и психосоциальная адаптация. К сожалению, многие публикации, касающиеся результатов хирургии, ограничены коротким периодом наблюдения. Требуется долгосрочное наблюдение за всеми пациентами, по меньшей мере на протяжении двух лет. Важно также понимать, что оценка исхода только по контролю приступов недостаточна, имеет значение качество жизни, последний критерий все чаще используется в оценке результатов оперативного лечения. С течением времени эпилепсия может приводить к изменениям в поведении пациента, его социальному взаимодействию, эти изменения могут стать необратимыми, что также диктует необходимость более раннего хирургического лечения резистентных случаев. Увеличение наших возможностей в идентификации эпилептогенных поражений у детей с известным паттерном клинического прогрессирования несомненно приведет к усилению хирургического акцента лечения детской эпилепсии.
Ссылки
Epilepsy: A Comprehensive Textbook, 1st Edition (Ed. J Engel Jr, et al), 1998. Lippincott-Raven, New York.
Epilepsy Surgery, 1st Edition (Ed. HO Luders), 2000. Lippincott Williams and Wilkins, New York.
Surgical Treatment of the Epilepsies, 2nd Edition (Ed. J Engel), 1997. Raven Press, New York.
The Treatment of Epilepsy, 2nd Edition (Ed. S Shorvon et al), 2004. Blackwell Publishing, Massachusetts.
Epilepsy 2009: From Benchside to Bedside, A Practical Guide to Epilepsy. 12th ed (2009). Edited by: JW Sander, MC Walker and JE Smalls. Published by: International League Against Epilepsy (UK Chapter) and The National Society for Epilepsy.