Ранняя миоклоническая энцефалопатия
Federico Vigevano
История и терминология
Клинические проявления
Этиология
Патофизиология и патогенез
Эпидемиология
Дифференциальный диагноз
Диагностика
Прогноз и осложнения
Лечение
Начиная с 1978, опубликовано большое количество статей, посвященных эпилептическому синдрому с дебютом в неонатальном периоде или в первые месяцы жизни, который характеризовался хаотичным, фрагментарным миоклонусом, общим миоклонусом, парциальными приступами или поздними тоническими спазмами, сопровождающимися на ЭЭГ паттерном «вспышка-подавление». Использовались различные термины: неонатальная миоклоническая энцефалопатия (Aicardi and Goutieres 1978; Vigevano et al 1981), миоклоническая энцефалопатия с дебютом в неонатальном периоде (Cavazzuti et al 1978), неонатальная эпилептическая энцефалопатия (Martin et al 1981) и ранняя миоклоническая эпилептическая энцефалопатия (Dalla Bernardina et al 1983). В 1989г комиссия по классификации и терминологии ILAE определила этот синдром как «ранняя миоклоническая энцефалопатия» и отнесла его в группу «симптоматических генерализованных эпилепсий и синдромов с неясной этиологией» (Commission of Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy 1989). Та же комиссия провела разграничение с другими, похожими клиническими проявлениями, такими как «ранняя детская эпилептическая энцефалопатия с паттерном вспышка-подавление» или синдром Отахара.
В 2001 году ILAE (Engel and International League Against Epilepsy 2001) предложила внести этот синдром в список «эпилептических энцефалопатий», признаками которых являются не только эпилептическая активность, но и эпилептиформные изменения на ЭЭГ, которые сами по себе могут быть причиной прогрессирующих нарушений мозга. Следует добавить, что в ту же группу вместе с ранней миоклонической энцефалопатией входят и синдромы Веста, Отахара и Леннокса-Гасто.
Ранняя миоклоническая энцефалопатия начинается с хаотических или фрагментарных спазмов. Могут наблюдаться и другие типы приступов – простые парциальные, массивная миоклония или тонические спазмы.
Вначале возникает хаотический парциальный миоклонус, который может наблюдаться в первые часы после рождения. Миоклонус обычно захватывает конечности и лицо, может ограничиться подергиваниями брови, губ или пальцев. Судороги появляются во время сна или после пробуждения, их часто называют хаотическими за то, что они быстро и асинхронно переходят от одной части тела к другой, с частотой от единичных до почти непрерывных. В некоторых случаях к ограниченному парциальному миоклонусу могут добавиться и генерализованные миоклонии. После хаотического миоклонуса часто появляются короткие парциальные приступы. Проявления парциальных приступов едва уловимые, например, только девиация глазных яблок или вегетативные феномены (апноэ или покраснение лица) (Dalla Bernardina et al 1983). Тонические приступы, которые описываются довольно часто, появляются на первом месяце жизни или позже, возникают в состоянии сна или бодрствования (Aicardi and Ohtahara 2002). Клинически у ребенка появляются диффузные тонические сокращения, распространяющиеся на конечности. Настоящие эпилептические спазмы редки и появляются позже. Неврологический статус типичен: выраженное задержка психомоторного развития, заметная гипотония, повышенная активация, иногда вегетативное состояние (Aicardi 1992). Описываемые признаки дальнейшего ухудшения состояния (Dalla Bernardina et al 1983) трудно документировать из-за раннего дебюта заболевания. Изредка развивается симптоматика периферической полинейропатии.
В описанных в литературе случаях ни разу не отмечались акушерские или какие-либо другие перинатальные осложнения. Соответственно, считается, что ранняя миоклоническая энцефалопатия различна может иметь различную этиологию. Сиблинги заболевают очень редко (Dalla Bernardina et al 1983; Aicardi 1992; Wang et al 1998), среди родителей не отмечалось близких родственников, и они были предположительно здоровы. Наиболее вероятным является аутосомно-рецессивное наследование, но и оно не доказано.
Некоторые врожденные нарушения метаболизма мозга могут вызвать развитие типичной клинической и ЭЭГ-картины ранней миоклонической энцефалопатии. В настоящее время описаны случаи с некетоновой гиперглицинемией (Dalla Bernardina et al 1979; Lombroso 1990; Aicardi 1992; Ohtahara et al 1998; Wang et al 1998), D-глицерид-ацидемией (Grandgeorge et al 1980), пропионовой ацидемией (Vigevano et al 1982; Lombroso 1990), дефицитом молибдена-кофактора (Aukett et al 1988) и метилмалониевой ацидемией (Lombroso 1990). Schlumberger с коллегами выделили в моче 3-х пациентов патологические олигосахариды (Schlumberger et al 1992). Wang и коллеги описали пациента с клинической картиной ранней миоклонической энцефалопатии и атипичным ЭЭГ-паттерном «вспышка-подавление» с полным выздоровлением после назначения пиридоксина (Wang et al 1998). Также рассматривалась связь нарушений обмена пиридоксина в качестве этиологической причины развития ранней миоклонической энцефалопатии и трудно поддающихся лечению судорог с ЭЭГ-паттерном «вспышка-подавление» (Vigevano and Bartuli 2002). Некоторые пороки развития также могут быть причиной ранней миоклонической энцефалопатии (Martin et al 1981), но чаще всего приводят к возникновению синдрома Отахара.
Отсутствие постоянных общих патоморфологических изменений позволяет предположить полиэтиологичность заболевания. Среди патологических изменений часто встречаются кортиконейрональная гетеротопия и пролиферация астроцитов, порэнцефалия, периваскулярные концентрические тела, демиелинизация в полушариях мозга, лиссэнцефалия, односторонняя мегалоцефалия с пролиферацией астроцитов (Aicardi 1985). С другой стороны, описаны 2 пациента, у которых не было обнаружено никаких патоморфологических изменений (Dalla Bernardina et al 1983).
Несмотря на разные причины развития заболевания, Spreafico at al. предположили наличие общего патологического звена: огромное количество астроцитов вдоль аксонов в белом веществе извилин головного мозга расценивается как нарушение процессов апоптоза глиальных клеток в процессе развития и созревания головного мозга (Spreafico et al 1993).
Ранняя миоклоническая энцефалопатия очень редкое заболевание. Статистические исследования детской эпилепсии, проведенные в префектуре Окаяма в Японии, обнаружили 4 случая ранней миоклонической энцефалопатии (0,168%) среди 2378 пациентов с эпилепсией, моложе 10 лет на момент 31 декабря 1980г (Oka et al 1995). Распространенность ранней миоклонической энцефалопатии была выше, чем синдрома Отахара (0,04%), но значительно ниже, чем синдрома Веста (1.68%). Не так давно было получены похожие данные по распространенности этого заболевания в том же регионе (Oka 2002).
Ранняя миоклоническая энцефалопатия и синдром Отахара имеют общие клинические и электронейрофизиологические характеристики, такие как дебют в ранние месяцы жизни и паттерн ЭЭГ «вспышка-подавление», однако другие проявления в значительной степени разграничивают эти 2 синдрома (Aicardi and Ohtahara 2002; Ohtahara and Yamatogi 2003).
Развитие хаотического миоклонуса и отсутствие тонических спазмов позволяет отличать раннюю миоклоническую энцефалопатию от синдрома Отахара. При синдроме Отахара паттерн ЭЭГ отличается более продолжительными вспышками и более короткими периодами подавления. Этиологически синдром Отахара всегда связан со структурными нарушениями мозга, тогда как в ряде случаев ранней миоклонической энцефалопатии мы находим метаболические нарушения, высок доля криптогенных случаев. Прогноз при ранней миоклонической энцефалопатии менее благоприятен.
Существуют другие заболевания с ЭЭГ-паттерном «вспышка-подавление», такие как гипоксическая-ишемическая энцефалопатия и судороги новорожденных, но в отличие от них ЭЭГ паттерн при ранней миоклонической энцефалопатии характеризуется более длительными периодами подавления активности и отсутствием разницы проявления паттерна во время фаз сна и бодрствования.
При ранней миоклонической энцефалопатии ЭЭГ характеризуется паттерном «вспышка-подавление», состоящим из спайков, острых и медленных волн, беспорядочных и включенных в структуру друг друга, чередующихся с периодами электрического молчания. Вспышки длятся от 1 до 5 секунд, с переходом в период подавления, который длится 3-10 секунд. Пароксизмы в ЭЭГ могут быть билатерально синхронными и асинхронными (Aicardi 1985). К 3-5 месяцу жизни паттерн «вспышка-подавление» эволюционирует в гипсаритмию или мультифокальные пароксизмы.
Хаотический миоклонус не всегда сопровождается на ЭЭГ эпилептиформными изменениями. Изменения на ЭЭГ при парциальных приступах похожи на те же, что и при неонатальных судорогах. Данные нейровизуализации различны и зависят от этиологии: от нормы до гемимегалоцефалии, дилатации боковых желудочков или кортикальной и перивентрикулярной атрофии (Aicardi 1985).
Учитывая вышеописанные врожденные нарушения метаболизма мозга, необходимо исследовать содержание аминокислот в сыворотке крови, таких как глицин и его метаболиты, органические кислоты и аминокислоты в цереброспинальной жидкости.
При ранней миоклонической энцефалопатии прогноз очень неблагоприятный. Летальность во всех описанных случаях составляла более 50% (такие пациенты умирали на 1-2 году жизни), у многих пациентов развивалось вегетативное состояние. Ранняя миоклоническая энцефалопатия может сохраняться и в более старшем возрасте или эволюционировать в тяжелую парциальную эпилепсию.
На сегодняшний день не существует эффективного лечения ранней миоклонической энцефалопатии. Ни антиэпилептические препараты, ни стероиды, ни АКТГ не влияют практически на прогноз. При некетоновой гиперглицинемии пиридоксин и бензоат могут нормализовать уровень глицина в крови и улучшить ЭЭГ-картину, но это никак не скажется на прогнозе заболевания. Проба с пиридоксином диагностически оправдана во всех случаях ранней миоклонической энцефалопатии.
Список литературы
Aicardi J. Early myoclonic encephalopathy. In: Roger J, Dravet C, Bureau M, Dreifuss FE, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. London: John Libbey Eurotext, 1985.
Aicardi J. Early myoclonic encephalopathy (neonatal myoclonic encephalopathy). In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Dreifuss FE, Perret A, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 2nd ed. London: John Libbey, 1992:13-23.
Aicardi J, Goutieres F. Encephalopathie myoclonique neonatale. Rev EEG Neurophysiol 1978;8:99-101.
Aicardi J, Ohtahara S. Severe neonatal epilepsies with suppression-burst pattern. In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Genton P, Tassinari CA, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 3rd ed. London: John Libbey, 2002:33-44.
Aukett A, Bennett MJ, Hosking GP. Molybdenum cofactor deficiency: an easily missed inborn error of metabolism. Dev Med Child Neurol 1988;30: 531-5.
Cavazzuti GB, Nalin A, Ferrari F, Grandori L, Beghini GE. Encefalopatia epilettica ad insorgenza neonatale. Clin Pediatr 1978;60:239-46.
Commission of Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30:389-99.
Dalla Bernardina B, Aicardi J, Goutieres F, Plouin P. Glycine encephalopathy. Neuropadiatrie 1979;10:209-25.
Dalla Bernardina B, Dulac O, Fejerman N, et al. Early myoclonic epileptic encephalopathy (E.M.E.E.). Eur J Pediatr 1983;140:248-52.
Engel J Jr; International League Against Epilepsy. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001;42:796-803.
Grandgeorge D, Favier A, Bost M, et al. L'acidemie D-glycerique. A propos d'une nouvelle observation anatomo-clinique. Arch Franc Pediatr 1980;37:577-84.
Lombroso C. Early myoclonic encephalopathy, early infantile epileptic encephalopathy and benign and severe infantile myoclonic epilepsies: a critical review and personal contributions. J Clin Neurophysiol 1990;7:380-408.
Martin HJ, Deroubaix-Tela P, Thelliez P. Encephalopathie epileptique neonatale a bouffees periodiques. Rev EEG Neurophysiol Clin 1981;11:397-403.
Ohtahara S, Ohtsuka Y, Erba G. Early epileptic encephalopathy with suppression-burst. In: Engel J Jr, Pedley T, editors. Epilepsy: A comprehensive textbook. Vol. 3. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998:2257-61.
Ohtahara S, Yamatogi Y. Epileptic encephalopathies in early infancy with suppression-burst. J Clin Neurophysiol 2003;20:398-407.
Oka E. Childhood epilepsy in Okayama Prefecture, Japan: a neuroepidemiological study. No To Hattatsu (Tokyo) 2002;34:95-102.
Oka E, Ishida S, Ohtsuka Y, Ohtahara S. Neuroepidemiological study of childhood epilepsy by application of international classification of epilepsies and epileptic syndromes (ILAE, 1989). Epilepsia 1995;36:658-61.
Schlumberger E, Dulac O, Plouin P. Early infantile syndrome(s) with suppression-burst: nosological considerations: In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Dreifuss FE, Perret A, Wolf P, editors. Epileptic syndromes of infancy, childhood and adolescence. 2nd ed. London: John Libbey, 1992:35-42.
Spreafico R, Angelini L, Binelli S, et al. Burst suppression and impairment of neocortical ontogenesis: electroclinical and neuropathologic findings in two infants with early myoclonic encephalopathy. Epilepsia 1993;34(5):800-8.
Vigevano F, Bartuli A. Infantile epileptic syndromes and metabolic etiologies. J Child Neurology 2002;17(3):3S9-13.
Vigevano F, Bosman C, Gisondi A, Maccagnani F, Seganti G, Sergo M. Neonatal myoclonic epileptic encephalopathy without hyperglycinemia. Electroencephal Clin Neurophysiol 1981;52:52P-3P.
Vigevano F, Maccagnani F, Bertini E, et al. Encefalopatia mioclonica precoce associata ad alti livelli di acido propionico nel siero. Boll Lega Ital Epil 1982;39:181-2.
Wang PJ, Lee WT, Hwu C, et al. The controversy regarding diagnostic criteria for early myoclonic encephalopathy. Brain Dev 1998;20:530-5.
Источник - ILAE, Early Myoclonic Encephalopathy