Анамнез

Женщина 32-х лет, медсестра, ранее здоровая, обратилась за медицинской помощью из-за повторяющихся на протяжении последних двух месяцев приступов «затуманивания» сознания.

Всего у нее было 4 подобных атаки, которые, по ее описанию, начинались со странного восходящего ощущения (от шеи и даже ног), распространяющегося в течение нескольких секунд на голову. Ощущения с трудом поддавались описанию, однако в целом характеризовались как «приятные». Однажды ощущения достигли головы, после чего наступило «затуманивание» взора с потерей сознания.

Друзья, которые оказались очевидцами приступов, отмечали побледнение в лице, профузное потоотделение, и падение на правый бок (в положении сидя). Судорог, подергиваний не было, спустя 30 секунд после потери сознания наступало быстрое восстановление. Во время 2 приступов отмечалось непроизвольное мочеиспускание.. 2 приступа возникли в положении стоя, и еще 2 – в положении сидя. Все 4 приступа имели место во время менструаций, других провоцирующих факторов не отмечено. Эпилепсией страдал лишь один дальний родственник, в остальном семейный эпилептический анамнез негативный.

 

Текущий статус и обследования

Общий и неврологический осмотр – в норме, артериальное давление 100/70 мм Hg. КТ и МРТ головного мозга – также без особенностей. Интериктальная скальповая ЭЭГ – эпилептиформная активность в лобно-височных отделах справа. За время длительного ЭЭГ мониторинга (вместе с ЭКГ) пациентка однажды отметила начальные симптомы, характерные для ее обычных приступов. После фазы восходящих ощущений (носивших субъективно «приятный» характер), она почувствовала что-то вроде «обморока» и легла на софу, после чего симптомы постепенно исчезли, потери сознания не было. В ЭЭГ во время эпизода регистрировался иктальный паттерн, преимущественно в правой височной области, несколько секунд спустя следовала выраженная брадикардия (26-30 ч.с.с.), длительностью около 15 секунд.

Запись скальповой ЭЭГ (7 каналов) и ЭКГ (1 канал). Верхняя панель соответствует началу приступной активности в виде изначально билатерального лобно-височного ритма 6-7 Гц, за которым следовал паттерн приступа в правой височной области. Спустя несколько секунд после начала электрографического приступа отмечена выраженная брадикардия с частотой сокращений менее 30 в минуту - нижняя панель. (Предоставлено др. Bengt Nilsson, отделение клинической нейрофизиологии, Университетский госпиталь Huddinge, Швеция)

 

Диагноз

Комплексные парциальные приступы с иктальной брадикардией.

 

Лечение и исход

Рассматривалась возможность имплантации сердечного пейсмекера, однако затем было решено попробовать сначала медикаментозную противоэпилептическую терапию. Поскольку карбамазепин имеет риск кардиодепрессивного воздействия, было решено назначить вальпроат с суточной дозой 1200 мг. Приступы больше не возобновлялись.

 

Комментарии

Одной из наиболее частых задач для любого специалиста, имеющего дела с пациентами с приступами нарушения сознания, является дифференциальная диагностика синкоп и эпилептических приступов. Этот случай иллюстрирует, что не всегда логика ответа исходит из выбора «или-или», но результатом может быть «оба» («и-и»), даже в отношении одного и того же эпизода. Пациентка страдала от комплексных парциальных приступов с иктальной брадикардией, которая приводила к синкопе. В действительности, оба компонента приступа могли быть идентифицированы на основании анамнестических данных. Первая часть – аура с «восходящим» ощущением, свидетельствовала в пользу парциального приступа, исходящего из медиальных височных структур, тогда как последующая симптоматика соответствовала синкопе. Как это часто бывает, ключевую информацию можно было получить из клинико-анамнестических данных.

Хорошо известно, что парциальные приступы могут сопровождаться изменениями сердечного ритма. В одном исследовании с регистрацией ЭЭГ и ЭКГ иктальная аритмия обнаруживалась в 42% височных приступов (1). Чаще всего встречается учащение сердечного ритма, однако отмечены также другие виды аритмий, при этом иктальная брадикардия встречается относительно редко (1-3). Таким образом, у пациентов, симптоматика приступов которых включает признаки типичных парциальных приступов и признаки синкоп, возможной причиной могут являться приступы, исходящие из височных структур (2).

 

Что нового мне дал этот случай?

Этот случай еще раз напомнил мне важность тщательного сбора анамнеза, необходимость учитывать мельчайшие детали. Кроме того, он показывает высокую ценность регистрации ЭКГ во время видео-ЭЭГ мониторинга при исследовании пациентов с неясными приступами нарушения сознания. И, наконец, указывает на необходимость учета возможного кардиогенного воздействия противоэпилептических препаратов.

 

Ссылки

1. Blumhardt LD, Smith PEM, Owen L. Electrocardiographic accompaniments of temporal lobe epileptic seizures. Lancet 1986;1:1051–6.
2. Reeves AL, Nollet KE, Klass DW, Sharbrough FW, So EL. The ictal bradycardia syndrome. Epilepsia 1996;37:983–7.
3. Jallon P. Arrhythmogenic seizures. Epilepsia 1997;38 (suppl 11):S43–S47.

This selection for "Challenging Cases" is from 110 Puzzling Cases of Epilepsy, edited by Dieter Schmidt, MD, and Steven C. Schachter, MD (Martin Dunitz, Publisher, London, 2002).