Steven C. Schachter, MD
Анамнез
Женщина, 43 лет, в анамнезе судороги в возрасте 9 месяцев на фоне высокой температуры. Поскольку фебрильные судороги неоднократно повторялись, в 4 года ей был назначен мефобарбитал.
В первый же день ее первого менструального периода, в возрасте 11 лет, у нее имел место первый эпизод афебрильных судорог. В последующие годы возникали приступы двух типов – в среднем 4 раза в месяц. Для первого типа приступов были характерны ощущения «как будто кто-то наклоняет или толкает вперед». Длительность примерно 5 секунд, без постиктальной симптоматики. Второй тип начинался без предвестников: она теряла сознание, «застывала» примерно на 30 секунд, затем внезапно падала на землю, без видимых ритмических или тонических моторных двигательных проявлений. Сознание восстанавливалось спустя 10-20 секунд. Постиктально – ощущение усталости, голода и фрустрации.
Предыдущие попытки медикаментозного лечения - различные комбинации максимально переносимых доз мефобарбитала, карбамазепина, фенитоина, фенобарбитала, этотоина, клоназепама, ацетазоламида, вальпроатов, ламотриджина, фелбамата и габапентина.
В медицинском анамнезе – посттравматическое вторичное затылочное кровоизлияние (падение во время приступа) в возрасте 26 лет, кисты яичников, периодически обнаруживались антиядерные антитела (предположительно на фоне приема фенитоина). Семейный анамнез – по эпилепсии отрицательный. Отец скончался от инфаркта миокарда.
Предыдущие обследования – ЭЭГ (интериктальные эпилептиформные разряды в левом виске) и МРТ (норма).
Текущий статус и обследования
Общее, кардиологическое и неврологическое обследование – без особенностей.
Поскольку приступы носили фармакорезистентный характер, пациентка поступила в клинику на видео-ЭЭГ мониторинг для решения вопроса о возможности хирургического лечения. Противоэпилептические препараты были отменены, и за время исследования были зарегистрированы несколько приступов 2-го типа. Иктальная ЭЭГ – электрографическая картина приступа, ограниченная передне- и средневисочной областью слева. По данным параллельного ЭКГ мониторинга – прогрессирующая брадикардия, затем асистола длительностью до 14 секунд, с последующим восстановлением нормального сердечного ритма. Изменения сердечного ритма начинались после первых клинических проявлений эпилептического приступа («застывание», ареактивность). По данным ЭКГ назначена консультация кардиолога.
Диагноз
Кардиологический диагноз - асистолия, возникающая вторично в результате повышения парасимпатического тонуса вследствие левосторонних височных эпилептических приступов.
Лечение и исход.
Произведена имплантация двухкамерного пейсмекера. У нее по-прежнему возникали приступы обоих вышеописанных типов, однако без падений во время приступов 2-го типа. Пациентка предпочла отказаться от хирургического лечения эпилепсии на данном этапе.
Комментарии
У больной наблюдались фармакорезистентные простые и комплексные парциальные приступы. Если в момент приступов она стояла - последние часто сопровождались внезапными падениями. На протяжении многих лет падения приписывались изменениям силы и тонуса в нижних конечностях в результате прямого воздействия приступной эпилептической активности. Только после проведения иктального мониторинга ЭЭГ возникло и затем подтвердилось альтернативное объяснение – сердечная асистола. Это заключение подтвердилось тем фактом, что, несмотря на то, что приступы продолжались - иктальные падения прекратились после имплантации сердечного пейсмекера. Других (внеприступных) признаков сердечной аритмии у пациентки не отмечалось.
Иктальные изменения частоты сердечных сокращений, аритмии являются одним из множества возможных вегетативных проявлений приступов (1). Наиболее часто встречается иктальная синусовая тахикардия (2). В одной серии из 12 пациентов с височными приступами, иктальная тахикардия отмечалась в 4-х случаях с левосторонней инициацией и в 8-ми случаях с правосторонним началом (1).
Брадиаритмии, включая брадикардию, синусовую блокаду, атриовентрикулярный блок или асистолу, встречаются гораздо реже, чем тахиаритмии (2-6). У некоторых пациентов с иктальной брадиаритмией, нарушение сознания может возникать в результате синкопы, а не непосредственно приступа. У нашей пациентки изменения сознания («застывание», ареактивность) предшествовали изменениям сердечного ритма, при том, что ее падения очевидно были связаны с асистолей.
Всегда следует иметь в виду возможность кардиоваскулярных проявлений эпилептических приступов. Этот случай наглядно показывает, что пациенты с внезапными падениями во время типичных комплексных парциальных приступов должны обследоваться на предмет возможных иктальных нарушений сердечной проводимости – с одновременной регистрацией ЭЭГ и ЭКГ (мониторинг).
Что нового мне дал этот случай?
Я понял, что падение в сочетании с приступом может являться следствием кардиогенной синкопы. В этом случае падения на землю создают риск получения черепно-мозговой травмы (что, собственно, и произошло однажды у пациентки в возрасте 26 лет). Более того, падения можно предотвращать, даже если не удается купировать сами приступы. Я также понял, что мне не удалось бы поставить точный диагноз без проведения одновременного ЭЭГ и ЭКГ мониторинга.
Как этот случай изменил мой подход к ведению и лечению моих пациентов с эпилепсией?
После этого я начал более тщательно собирать анамнез у пациентов, страдающих падениями во время приступов, - в особенности, касаясь обстоятельств, непосредственно предшествующих падениям. Отмечалось ли напряжение мышц или же их сокращения, подергивания? Отмечалось ли бледность лица? Измерял ли кто-нибудь пульс у пациента во время падения, непосредственно до или после него? Если ответы носят подтверждающий в отношении сердечной аритмии характер, я рекомендую проведение параллельного ЭЭГ и ЭКГ мониторинга, с назначением при необходимости консультации кардиолога.
Ссылки
- Freeman R, Schachter SC. Autonomic epilepsy. Semin Neurol 1995; 15 :158–66.
- Devinsky O, Price BH, Cohen SI. Cardiac manifestations of complex partial seizures. Am J Med 1986; 80 :195–202.
- Marshall DW, Westmoreland BF, Sharbrough FW. Ictal tachycardia during temporal lobe seizures. Mayo Clin Proc 1983; 58 :443–6.
- Constantin I, Martins JB, Fincham RW, Dagli RD. Bradycardia and syncope as manifestations of partial epilepsy. J Am Coll Cardiol 1990; 15 :900–5.
- Smaje JC, Davidson C, Teasdale GM. Sino-atrial arrest due to temporal lobe epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50 :112–13.
- Howell SJ, Blumhardt LD. Cardiac asystole associated with epileptic seizures: a case report with simultaneous EEG and ECG. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52 :795–8.
This selection for "Challenging Cases" is from 110 Puzzling Cases of Epilepsy, edited by Dieter Schmidt, MD, and Steven C. Schachter, MD (Martin Dunitz, Publisher, London, 2002).
Reviewed and revised January 2007 by Steven C. Schachter, MD, epilepsy.com Editorial Board.