Анамнез

Пациенту было 15 лет, когда на фоне полного благополучия, без инфекционного или травматического поражения центральной нервной системы в анамнезе, впервые в 1978 возникли приступы. Они характеризовались ощущением головокружения, невозможностью отвечать или говорить, при том, что после окончания эпизода он все помнил и мог ответить на вопросы, заданные во время приступа. Он также отмечал покалывание в левой ноге, распространяющееся вверх на бедро, иногда с «окоченением» левой руки. Подобные эпизоды возникали каждые 2-3 дня. Также могли возникать генерализованные тонико-клонические судороги, которые, однако, удавалось контролировать медикаментозно.

 

Текущее состояние и исследования

К моменту обращения к нам пациент находился на вальпроате и мезантоине. К тому времени его фармакоанамнез уже включал фенитоин, фенобарбитал и примидон - без видимого эффекта. В неврологическом статусе – негрубый центральный парез левой руки в виде снижения выполнения быстрых альтернирующих движений, снижение скорости сгибания/разгибания в левой стопе. Чувствительность – без видимых нарушений. Глубокие сухожильные рефлексы – симметричны. Походка – в норме. КТ головного мозга – кистозное образование в правой теменной области. Видео-ЭЭГ мониторинг со скальповыми электродами – результаты подтверждали инициацию парциальных приступов из правой теменной доли. Были наложены субдуральные электроды.

 

Диагноз

Эпилепсия теменной доли.

 

Лечение и исход

Установлена локализация эпилептогенной зоны, проведено функциональное картирование коры головного мозга. Выявлена астроцитома I-II степени. Выполнена резекция – без послеоперационного неврологического дефицита. После резекции пациент прошел также курс лучевой терапии. На фоне медикаментозной поддержки (фенитоин 500 мг и карбамазепин 1200 мг ежедневно) удалось достигнуть полного контроля приступов. В последующем данные ежегодной нейровизуализации показывали отсутствие повторного роста опухоли.

Спустя 13 лет у пациента появились простые парциальные соматосенсорные приступы в области левого колена. По данным сканирования – увеличение размера опухоли в задних отделах правой лобной доли с увеличением также размеров кисты, усиление T2 сигнала в прилегающей зоне. Была выполнена стереотаксическая ограниченная резекция, без послеоперационных осложнений. Гистологически – олигодендроглиома II степени. Повторный анализ старых гистологических материалов также позволил придти к выводу о наличии олигодендроглиомы II степени. После стереотаксической резекции пациенту была назначена поддерживающая монотерапия габапентином 600 мг дважды в день. Приступы более не возобновлялись.

 

Комментарии

Почему я выбрал этот случай?

У пациента имелась опухоль, из-за особенностей локализация которой в двух других учреждениях не решились выполнить операцию, поскольку посчитали, что очаг находился в области первичной моторной зоны.

Несмотря на некоторые изменения тонуса в левой руке, выраженных сенсорных или моторных нарушений не отмечалось. Для более точной диагностики мы решили наложить субдуральные электроды. Отсутствие дефицита позволило нам предположить, что опухоль не затрагивала моторную зону. По литературным данным локализация первичной моторной зоны характеризуется значительной вариабельностью, она обладает высокой пластичностью (1-2). Таким образом, при отсутствии дефицита мы можем предположить локализацию моторной зоны, отличную от классических анатомических ориентиров.

Что мне нового дал мне этот случай?

К моменту возобновления приступов прошло почти двадцать лет после появления первых симптомов неопластического процесса. Тогда этот был 15-летний подросток, теперь взрослый мужчина за тридцать. Несмотря на рецидив опухоли, нам удалось провести повторную резекцию без возникновения неврологического дефицита. Этот случай показывает устойчивость данных функционального картирования, полученных еще при первом исследовании субдуральными электродами.

Другой аспект этого случая – он показывает нам, что первичный неопластический процесс центральной нервной системы может иметь различное течение. Когда я первый раз получил результаты гистологического анализа, то предположил, что пациент погибнет в течение 5-10 лет, и затем наблюдал его ежегодно на протяжении 15 лет, вплоть до повторного роста опухоли с ее последующей резекцией. При анализе данных всех исследований, проводившихся ежегодно, включая нейропсихологическое тестирование, МРТ сканирование, неврологический осмотр, оказалось, именно частота и тип приступов оказались наиболее чувствительным индикатором рецидива опухоли. Их возобновление послужило показанием к назначению МРТ, которое мы провели ранее запланированного ежегодного обследования.

 

Ссылки

1. Gates JR. Presurgical evaluation for epileptic surgery in the era of long-term monitoring for epilepsy. In: Puzzo MLJ (ed). Neurosurgical aspects of epilepsy. American Association of Neurological Surgeons: Park Ridge, IL, 1992;59–72.
2. Gates JR, Dunn ME. Presurgical assessment and surgical treatment for epilepsy. Acta Neurologica Belgica 1999;99:291–4.
   

 

This selection for "Challenging Cases" is from 110 Puzzling Cases of Epilepsy, edited by Dieter Schmidt, MD, and Steven C. Schachter, MD (Martin Dunitz, Publisher, London, 2002).

Topic Editor: Steven C. Schachter, MD

Submitted: 04/01/07