Анамнез

Женщина 42-х лет, правша, приступы впервые возникли в возрасте 38 лет. Характеризовались ощущением тепла, «переливающегося» от груди к лицу», после чего она теряла сознание. Автоматизмы и другие иктальные симптомы не отмечались. Приступы возникали ежемесячно, с тенденцией к учащению во время месячных. Поскольку атаки носили предположительно кардиогенный характер, были назначены соответствующие исследования, включая суточный ЭКГ мониторинг, исследования вегетативной нервной системы. Результаты тестов – норма, после чего пациентка была направлена к неврологу.

 

Текущий статус и исследования

Неврологический осмотр – без особенностей. Интериктальная ЭЭГ – фокальные спайки в левой височной области. МРТ головного мозга – поражение в мезиальной височной области слева, вероятно астроцитома.

Во время видеополиграфического мониторинга, в положении лежа, удалось зарегистрировать приступ. В дебюте приступа в ЭЭГ отмечалась низкоамплитудная быстрая активность в левой височной области, после которой зарегистрирован продолжительный разряд острых волн в той же области. Начало разрядов совпало с замедлением сердечного ритма, одновременно с которым пациентка сообщила о возникновении обычных для ее приступов ощущений «прилива» в лице и «дурноты». По окончании приступа частота сердечных сокращений пришла в норму.

 

Диагноз

Лезиональная височная эпилепсия с аритмогенными приступами.

 

Лечение

Был назначен фенитоин, однако без видимого эффекта на частоту приступов.

 

Комментарии

В клинической практике дифференциальный диагноз между синкопами и эпилептическими приступами является частой проблемой, семиологические и анамнестические данные не всегда достаточны для определения точной причины. В этом случае одновременные ЭЭГ и ЭКГ позволили документировать изменение сердечного ритма во время приступа. Если бы пациентка во время приступа не лежала, а стояла, она, скорее всего, упала бы на землю в результате синкопы.

Во время эпилептических приступов чаще всего отмечается учащение сердечного ритма, вызванное, вероятно, адренэргической активацией. Аритмогенные приступы, в особенности с брадикардией, редко описываются в литературе, что, вероятней всего, вызвано недостаточностью (отсутствием) полиграфических (экстрацефалических) параметров во время видеомониторинга.

По многим причинам следует иметь в виду вероятность иктальной модификации сердечного ритма во время приступов. Во-первых, иктальные аритмии потенциально опасны, у таких пациентов повышен риск возникновения угрожающих жизни эпизодов. Во-вторых, некоторые часто назначаемые препараты (например, карбамазепин или фенитоин) имеют определенное воздействие на сердечную проводимость и могут ухудшить течение. И, наконец, у пациентов с частыми и фармакорезистентными аритмогенными атаками следует рассмотреть возможность имплантации сердечного пейсмекера.

 

Что нового дал мне этот случай?

Этот случай усилил мой интерес к вегетативным изменениям во время парциальных эпилептических приступов. Мезиальные структуры височной доли самым тесным образом взаимосвязаны с центральными вегетативными структурами, и, следовательно, височные мезиальные эпилептические фокусы могут влиять на такие вегетативные параметры, как сердечный ритм, кровяное давление, - либо интериктально, либо, что может иметь более драматический эффект, иктально. Поскольку большинство парциальных приступов регистрируются во время длительного видеомониторинга у пациентов, которые находятся на прехирургическом обследовании, я рекомендую добавлять в монтаж ЭКГ канал. В ином случае аритмогенные приступы могут быть пропущены. Пациенты с таким необычным типом приступов должны тщательно обследоваться с назначением соответствующего лечения.

 

Ссылки

1. Benarroch EE. The central autonomic network: functional organisation, dysfunction, and perspective. Mayo Clin Proc 1993;68:988–1001.
2. Blumhardt LD, Smith PEM, Owen L. Electrocardiographic accompaniments of temporal lobe epileptic seizures. Lancet 1986;1(8489):1051–5.
3. Devinsky O, Pacia S, Tatambhotla G. Bradycardia and asystole induced by partial seizures: a case report and literature review. Neurology 1997;48:1712–4.
4. Jallon P. Arrhythmogenic seizures. Epilepsia 1997;38:43–7.
5. Reeves AL, Nollet KE, Klass DW, Sharbrough FW, So EL. The ictal bradycardia syndrome. Epilepsia 1996;37:983–7.
6. Van Buren JM, Ajmone-Marsan C. A correlation of autonomic and EEG components in temporal lobe epilepsy. Arch Neurol 1960;3:683–703.
7. Wannamaker BB. Autonomic nervous system and epilepsy. Epilepsia 1985;26(suppl 1):S31–S39.

This selection for "Challenging Cases" is from 110 Puzzling Cases of Epilepsy, edited by Dieter Schmidt, MD, and Steven C. Schachter, MD (Martin Dunitz, Publisher, London, 2002).

Topic Editor: Steven C. Schachter, MD
Submitted on 05/26/07