15/06/2011
Женщина, 54 года, правша, с фармакорезистентными эпилептическими приступами поступила на прехирургическое обследование. МРТ высокого разрешения – без особенностей. ПЭТ – гипометаболизм в височной области слева. Интериктальная ЭЭГ – битемпоральные эпилептиформные разряды (S>D, 75:25). Дебюту приступов в скальповой ЭЭГ (скЭЭГ) соответствовали начальные изменения в левой (n=2) и правой (n=2) височной области. Семиология приступов: (1) внезапные состояния «замирания», нарушение сознания, автоматизмы в руках длительностью 40 секунд, после которых наступала ажитация, пациентка «не могла говорить» (при левостороннем дебюте в ЭЭГ); (2) состояния «замирания», нарушения сознания, постуральная установка левой руки - такие приступы возникали реже. Было решено, что пациентка с такой неясной картиной не может являться кандидатом на успешное хирургическое лечение. После дополнительных обсуждений с ее родителями, разъяснив все риски, было решено провести инвазивный ЭЭГ мониторинг (инвЭЭГ) – сочетание субдуральных и глубинных электродов.
Рис 1.: (А) инвЭЭГ с иктальной региональной быстрой активностью слева (глубинные электроды) в дебюте приступа; (B) периодические комплексы справа (глубинные электроды) и быстрая активность в субдуральных отведениях по окончании приступа. L/RST=left/right superior temporal; L/RTA=left/right temporal anterior; L/RTI=left/right temporal inferior; L/RTP=left/right temporal parietal; L/RTD=left/right temporal depths. (Чувствительность 50 uV, фильтры 1-70 Гц).
Показанием к проведению инвазивной ЭЭГ может быть расхождение информации по локализации очага, полученной при неинвазивных исследованиях. Низкоамплитудная неокортикальная быстрая активность бета- и гамма-диапазонов может ослабляться при прохождении через мозговые оболочки, кости черепа, и не регистрироваться в скальповой ЭЭГ, соответственно истинная локализация очага «пропускается» и приписывается экстратемпоральным участкам головного мозга. Инвазивные электроды могут обнаруживать начало приступов в ЭЭГ раньше, чем скальповые (см.выше). У нашей пациентки инвазивный мониторинг проводился с использованием битемпоральных глубинных и субдуральных (стрипы) электродов. При всех приступах (n=8) показано начало в левом виске (A), с «переходом» на правые глубинные/субдуральные электроды (B) во время 2-х приступов, которые характеризовались постуральной дистонической установкой левой руки. «Переход» или распространение активности из одного полушария в другое может менять семиологию приступов, приводить к неверному заключению о латерализации по данным скальповой ЭЭГ, в частности, в нашем случае первоначально было выдвинуто предположение о битемпоральных очагах. Распространяющаяся активность обычно более медленная по частоте, чем иктальная активность в исходной эпилептогенной зоне (1). Сочетание более медленной частоты с более высокой амплитудой приводит к тому, что «растространяющаяся» активность может легче обнаруживаться в скальповой ЭЭГ, чем иктальная в зоне инициации, и приводить к ложным выводам о латерализации. Поэтому ЭЭГ паттерны «окончания» приступа не являются надежными прогностическими факторами исхода хирургического лечения (2) . Нашей пациентке была проведена височная лобэктомия слева, и на протяжении 6-месячного периода послеоперационного наблюдения приступы не отмечались.
- Jenssen S, Roberts CM, Gracely JE, Dlugos DJ, Sperling MR. Focal seizure propagation in the intracranial EEG. Epilepsy Res 2011;93(1):25-32.
- Brekelmans GJ, Velis DN, Van Veelen CW, van Rijen PC, da Silva FH, van Emde Boas W. Intracranial EEG seizure-offset termination patterns: relation to outcome of epilepsy surgery in temporal lobe epilepsy. Epilepsia 1998 Mar;39(3):259-66.