15/11/2011
Женщина, 28 лет, правша, низкое социальное положение, с фармакорезистентной локализационно-обусловленной эпилепсией. Безуспешно принимала различные АЭП, в клинику поступила в эпилептическом статусе. Находилась на карбамазепине и вальпроатах. Поскольку родственники при поступлении пациентки отсутствовали, выяснить, имелась ли в анамнезе аллергия на фенитоин, не представлялось возможности. Пациентка поступила в блок интенсивной терапии, назначен фенитоин. Побочных эффектов не отмечено, удалось достигнуть контроля приступов. Далее поддерживающая доза фенитоина составила 700 мг в день, с уровнем в среднем 14 мкГ/дл. Спустя 2 года при полном отсутствии приступов, она внезапно поступила в эпилептологический центр с жалобами на головокружение, недомогание, дискоординацию и нечеткое зрение. При анализах уровень фентоина составлял 8 мкГ/дл. При поступлении она показала сумку с различными препаратами-дженериками, которые принимала.
Рис. 1. Различные дженерики фенитоина (красного, белого, серого цвета), и флакон с серыми (внизу) и белыми капсулами (вверху флакона) – которые принимала пациентка.
Считается, что препараты-дженерики позволяют сэкономить миллиарды долларов ежегодно, поскольку стоят дешевле, чем оригинальные препараты (бренды). Согласно закону дженерики должны обеспечивать пиковую концентрацию в крови и общее количество абсорбированного лекарства в диапазоне от 80% до 125% в сравнении с брендом. Переходы с одного препарата на другой могут вызывать усиление (появление) приступов, значительно воздействовать на общее самочувствие пациента. У некоторых АЭП пиковые величины имеют высокую возможность передозировки (или, наоборот, недостаточной дозы) вследствие узкого окна «эффективность-токсичность». Что касается фенитоина, есть данные (как и в нашем случае), что при переходе с бренда на дженерик может снижаться концентрация в крови препарата. Таким образом, необходимо выработать индивидуальные стандарты по дженерикам для разных АЭП. Биоэквивалентность для большинства дженериков не сильно отличается от брендов, однако многочисленные переходы на различные дженерики (см. рис.) могут приводить к значительным вариациям, вплоть до 30% (1). Это может приводить к серьезным последствиям – как в плане контроля приступов, так и токсичности. В одном из исследований показано, что при замещении бренда на дженерик вероятность развития эпилептического события, требующего неотложной помощи, выше на 80%, чем в контрольной группе (2). Наша пациентка имела недостаточно информации касательно оригиналов АЭП и дженериков. По нашему совету при тесном взаимодействии врача и фармацевта, было решено перейти на бренд, после чего ситуация благополучно разрешилась – побочные эффекты были минимизированы.
- Krauss GL, Caffo B, Chang YT, Hendrix CW, Chuang K. Assessing bioequivalence of generic antiepilepsy drugs. Annals of Neurology 2011;70(2):221-228.
- Rascati KL, Richards KM, Johnsrud MT, Mann TA. Effects of Antiepileptic drug substitutions on epiletpic events requiring acute care. Pharmacotherapy 2009;29:769-774.