15/12/2011
Женщина, 78 лет, правша, гипертензия, гиперхолестеролемия, других медицинских проблем нет. Жалобы на ухудшение памяти в течение последних 6 месяцев. После обследования поставлен диагноз «церебральная амилоидная ангиопатия». Отмечаются фокальные приступы с предвестниками в виде «странных ощущений», цветных колец, движущихся слева направо, коротких «реакций поворота вправо», «свертывания в клубок». Приступы обычно длятся 2 минуты, но могут носить серийный характер, отмечены также продолжительные приступы – свыше 5 минут. МРТ – область корковой энцефаломаляции в левой задней височной области, включающая задний квадрант. В ЭЭГ – острые волны в среднем и заднем виске слева. Пациентка резистентна к различным АЭП (фенитоин, фенобарбитал, леветирацетам), почти ежемесячно обращается в специализированный центр после серийных приступов, которые требуют госпитализации вследствие продолжительного «постиктального» состояния.
Рис. 1. В ЭЭГ (A) - задневисочные PLEDs слева, а также повторяющиеся острые волны, за которыми следуют ритмические иктальные разряды, (B) - фокальный левополушарный бессудорожный status epilepticus с ритмическим замедлением. Параметры регистрации ЭЭГ – продольный биполярный монтаж, чувствительность 7 мкВ, фильтры 1-70 Гц.
Для большинства пациентов с эпилепсией характерно течение в виде коротких повторяющихся отдельных приступов. Серийные приступы и продолжительные приступы (>5 минут) обычно сопряжены с необходимостью оказания неотложной медицинской помощи, потенциально могут перейти в эпилептический статус (ЭС). Статус связан с повышенным риском неблагоприятного исхода и требует более агрессивного лечения. Длительный ЭЭГ мониторинг позволил обнаружить целый спектр эпилептиформных нарушений, включая интериктальный-иктальный континуум. Некоторые паттерны несомненно являются иктальными, тогда как PLEDs (периодические латерализованные эпилептиформные разряды) и другие периодические паттерны могут отражать интериктальное, постиктальное или различные переходные состояния во время ЭС. Отмеченные в данном случае PLEDs (рис. A - регистрация в приемном покое) могут перейти в ЭС (рис.B - регистрация в нейрореанимации). Предложены и опубликованы критерии, которые позволяют различать текущую иктальную и перииктальную ЭЭГ (1). На сегодняшний день недостаточно изучен вопрос, в какой степени отдельные или комбинации различных паттернов ЭЭГ имеют «повреждающий» для мозга потенциал, или же являются просто эпифеноменом. Подходы к лечению отличаются значительным разнообразием – поскольку мы недостаточно ясно понимаем, какие паттерны несомненно угрожают и мешают нейронной стабилизации и восстановлению после клинических и электрографических приступов и ЭС (2). Фокальные приступы сами по себе могут приводить к атрофии вещества мозга без предшествующего структурного поражения. У нашей пациентки был имплантирован стимулятор блуждающего нерва (VNS) с положительным эффектом, что позволило также снизить дозы медикаментозной терапии, практически отпала необходимость почти ежемесячной госпитализации.
- Chong DJ, Hirsch LJ. Which EEG pattern warrant treatment in the critically ill? Reviewing the evidence for treatment of periodic epileptiform discharges and related patterns. J Clin Neurophysiol 2005;22(2):79-91.
- Claassen J. How I treat patients with EEG patterns on the ictal-interictal continuum in the neuro ICU. Neurocritical Care 2009;11(3):437-444