Атипичные абсансы
Olivier Dulac
История и терминология
Клинические проявления
Локализация
Патофизиология
Дифференциальный диагноз
Диагностика
Синдромы с атипичными абсансами
Прогноз и осложнения
Лечение
Первое описание абсансов вероятно было дано Poupart в 1705 году, вскоре Tissot разграничил «petit acces» и «grands acces». Благоприятный прогноз абсансных приступов у детей был описан в 1921 году (Adie 1924), еще до того, как в ЭЭГ были идентифицирован паттерн генерализованных спайк-волн (Gibbs and Gibbs 1935). Впервые же разграничение медленных и быстрых комплексов спайк-волн было проведено в 1950 году (Lennox and Davis 1950), когды впервые были описаны атипичные абсансы в сочетании с медленными комплексами спайк-волна. В дальнейшем Марсельской группой (Gastaut et al 1966), были определены клинические корреляты основных состояний, при которых атипичные абсансы комбинируются с медленными комплексами спайк-волна – они очертили синдром, который сейчас называется синдром Леннокса-Гасто. Вскоре были выделены еще две отдельных формы с атипичными абсансами – эпилептическая энцефалопатия с непрерывными спайк-волнами медленного сна (Patry et al 1971) и миоклоническая-астатическая эпилепсия (Doose et al 1970). Таким образом, комбинация медленных спайк-волн, атипичных абсансов и дроп-атак не является специфичной для синдрома Леннокса-Гасто (это имеет значение в том числе и при определении критериев включения при испытаниях препаратов).
Для атипичных абсансов характерна высокая частота изменений постурального тонуса. Начало и окончание приступа определить непросто – они постепенные, а также поскольку при у многих детей с такими приступами имеется задержка психического развития. Но в среднем говорят о продолжительность в 5-20 секунд. Нарушается аксиальный тонус, что может приводить к падениям. Могут возникать клонии век, слабые тонические или вегетативные компоненты, а также автоматизмы. Таким образом, можно говорить о широком диапазоне клинических проявлений. У детей с психической задержкой и невыраженными клиническими проявлениями, даже при видео-ЭЭГ мониторинге бывает затруднительно подсчитать количество приступов. Внимание может уменьшить количество приступов, и, наоборот, сонливость может увеличить. Частота атипичных абсансов варьирует от отдельных (несколько в день) до большого количества приступов, следующих другом за другом почти непрерывно.
В ЭЭГ частота генерализованных разрядов спайк-волна составляет менее 3 Гц. Только при помощи ЭЭГ возможно идентифицировать этот тип приступов. У многих пациентов, в дополнение к клиническим, наблюдаются субклинические разряды. Таким образом, подсчет количества приступов является практически неразрешимо проблемой, поскольку исключительно клиническое наблюдение пропускает субклинические разряды, которые могут существенно влиять на когнитивное развитие, с другой стороны, подсчет исключительно ЭЭГ событий не учитывает разницы между клиническими и субклиническими ЭЭГ событиями. Практическое значение сложности невелико, поскольку одним из основных критериев эффективности терапии при атипичных абсансах будет прекращение приступов и спайковой активности в ЭЭГ.
Атипичные абсансы могут комбинироваться с тоническими приступами и медленными спайк-волнами, и эта комбинация определяет синдром Леннокса-Гасто, который обычно является симптоматическим и в 40% случаев возникает как трансформация синдрома Веста. Атипичные абсансы могут быть атоническими или тоническими. Они могут быть единственным типом приступов у пациента с непрерывными спайк-волнами медленного сна. У таких больных абсансы преимущественно атонические. Атипичные абсансы могут также комбинироваться с генерализованными тонико-клоническими и миоклоническими приступами при миоклонической-астатической эпилепсии, причем также носят в основном атонический характер.
В понимании механизмов развития атипичных абсансов достигнут существенно меньший прогресс, чем для типичных абсансов. Неизвестен относительный вклад таламуса, коры и других структур. Тем не менее, очевидной особенностью является недостаток ритмичности, которая характерна для типичных абсансов, и которая определяется вовлечением ретикулярных структур таламуса. Дипольные исследования указывают вовлечение, в зависимости от синдрома, одной или обеих фронтальных долей посредством мозолистого тела, так что вклад таламуса является незначительными или умеренным (Blume 2001).
Патофизиология атипичных абсансов остается загадкой. Примечательно, однако, что 3 основных синдрома с атипичными абсансами начинаются в школьном возрасте. Это не может объясняться этиологией, которая в большинстве случаев является пренатальной, генетической природы (при миоклонической-астатической эпилепсии) или в результате поражения мозга (синдром Леннокса-Гасто) или сочетание обоих (криптогенные и симптоматические случаи непрерывных спайк-волн медленного сна). Следовательно, если исключить общие этиологические факторы, наиболее вероятным представляется связь с процессами созревания. Одно из предположений заключается в том, что созревание мозга вызывает усиление как возбуждающих, так и ингибиторных процессов (чему имеются экспериментальные подтверждения), объясняя таким образом чередование спайк и волн. Усиление ингибиторных процессов может являться компенсаторным в ответ на гипервозбудимость коры. Если уровень этих физиологических процессов превышает обычный уровень, то возникает риск развития эпилептогенных энцефалопатий, таких как синдром Леннокса-Гасто, миоклоническая-астатическая эпилепсия, или непрерывные спайк-волны медленного сна.
Основной проблемой в диагнозе атипичных абсансов является их постепенное и незаметное начало. Очень часто идентификация атипичных абсансов требует регистрации видео-ЭЭГ для постановки корректного диагноза. У пациентов с мозговой дисфункцией в результате врожденного нарушения метаболизма или подострого энцефалита может быть сниженное внимание; такие случаи могут рассматриваться в контексте дифференциальной диагностики с атипичными абсансами, при которых часто наблюдается задержка психического развития.
За исключением случаев прогрессирующих метаболических или инфекционных заболеваний, которые требуют этиологических исследований, диагноз атипичных абсансов основан на данных клиники и ЭЭГ
Синдромы и заболевания с атипичными абсансами
Атипичные абсансы встречаются при синдроме Леннокса-Гасто, миоклонической-астатической эпилепсии и синдроме непрерывных спайк-волн медленного сна. Наиболее трудные диагностические проблемы возникают у пациентов, у которых атипичные абсансы являются преобладающим или единственным типом приступов. Такие случаи не рассматриваются как отдельный синдром, и, как правило, в конечном итоге оказываются начальной стадией синдрома Леннокса-Гасто.
Последствия атипичных абсансов зависят от подлежащего, основного нарушения. Сами по себе приступы не являются причиной повреждений, однако если пациент оказывается без поддержки в момент приступа, он рискует травмоопасными падениями.
Надлежащее лечение требует точного синдромологического диагноза. Лечение синдрома Леннокса-Гасто, миоклонической-астатической эпилепсии и синдрома непрерывных спайк-волн медленного сна различно. Одной из проблем новейших антиэпилептических препаратов (АЭП) является недостаточность информации по их воздействию на различные синдромы. Проведенные клинические исследования по эффективности препаратов при синдроме Леннокса-Гасто страдают от некоторой размытости критериев включения.
При синдроме Леннокса-Гасто комбинация вальпроатов с ламотриджином и фенитоином (Dulac and Kaminska 1997), и реже с фелбаматом (Siegel et al 1999), оказывают существенный лечебный эффект у пациентов, у которых в анамнезе нет синдрома Веста. В последнем случае заболевание носит более резистентный характер. Может оказаться эффективной терапия стероидами и кетогенной диетой – при условии их раннего назначения. Каллозотомия оказывает положительный, но частичный эффект. У пациентов с дебютом в возрасте 3 лет каллозотомия обычно эффективна. Тем не менее, требуется выполнение операции в возрасте до 10 лет – для предотвращения нарушений речи (Pinard et al 1999). Во всех случаях назначение карбамазепина, вигабатрина, фенобарбитала и тиагабина может ухудшить состояние пациента.
Для миоклонической-астатической эпилепсии благоприятный эффект на течение заболевания оказывает комбинация вальпроатов с ламотриджином, этосуксимидом или бензодиазепинами (Dulac and Kaminska 1997). Может быть эффективен леветирацетам.. Карбамазепин, вигабатрин, фенобарбитал, тиагабин, окскарбазепин и фенитоин могут ухудшить заболевание
Для синдрома непрерывных спайк-волн медленного сна бензодиазепин, этосуксимид или сультиам редко оказываются эффективны, более полезна их комбинация со стероидами – при условии, что стероиды принимаются в течение более 1 года с понижением дозировки для предотвращения побочных эффектов (Marescaux et al 1990). Карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, окскарбазепин, ламотриджин, тиагабин, вигабатрин (Cerminara et al 2004) могут ухудшить состояние пациента
Список литературы
Adie WJ. Pyknolepsy: a form of epilepsy occurring in children with good prognosis. Brain 1924;47:96-102.
Blume WT. Pathogenesis of Lennox-Gastaut syndrome: considerations and hypotheses. Epileptic Disord. 2001;3:183-96.
Cerminara C, Montanaro ML, Curatolo P, Seri S. Lamotrigine-induced seizure aggravation and negative myoclonus in idiopathic rolandic epilepsy. Neurology 2004;64:373-5.
Doose H, Gerken H, Leonhardt R, Volzke E, Volz C. Centrencephalic myoclonic-astatic petit mal. Clinical and genetic investigation. Neuropadiatrie 1970;2:59-78.
Dulac O, Kaminska A. Use of lamotrigine in Lennox-Gastaut and related epilepsy syndromes. J Child Neurol 1997;12 Suppl 1:S23-8
Gastaut H, Roger J, Soulayrol R, Tassinari CA, Regis H, Dravet C. Childhood epileptic encephalopathy with diffuse slow spike-waves (otherwise known as “petit mal variant”) or Lennox syndrome. Epilepsia 1966;7:139-79.
Gibbs FA, Gibbs EL. Atlas of electroencephalography, II. Cambridg, MA: Addison-Wesley, 1935:9-10.
Kaminska A, Ickowicz A, Plouin P, Bru MF, Dellatolas G, Dulac O. Delineation of cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome and myoclonic astatic epilepsy using multiple correspondence analysis. Epilepsy Res 1999;36:15-29.
Lennox WG, Davis JP. Clinical correlates of the fast and slow spike wave elecctroencephalogram. Pediatrics 1950;5:626-44.
Marescaux C, Hirsch E, Finck S, et al. Landau-Kleffner syndrome: a pharmacologic study of five cases. Epilepsia 1990;31(6):768-77
Patry G, Lyagoubi S, Tassinari CA. Subclinical "electrical status epilepticus" induced by sleep in children. A clinical and electroencephalographic study of six cases. Arch Neurol 1971;24:242-52.
Pinard JM, Delalande O, Chiron C, et al. Callosotomy for epilepsy after West syndrome. Epilepsia 1999;40(12):1727-34.
Siegel H, Kelley K, Stertz B, et al. The efficacy of felbamate as add-on therapy to valproic acid in the Lennox-Gastaut syndrome. Epilepsy Res 1999;34(2-3):91-7
Источник - ILAE, Atypical Absences