Типичные абсансы
C P Panayiotopoulos
История и терминология
Клинические проявления
Локализация
Патофизиология
Дифференциальный диагноз
Диагностика
Синдромы с типичными абсансами
Прогноз и осложнения
Лечение
Poupart в 1705 году был первым, кто описал абсансы (Temkin 1945). Tissot привел наблюдение девушки с абсансами и частыми генерализованными тонико-клоническими приступами (Tissot 1770). Термин «эпилептический абсанс» впервые был использован в 1824 году (Calmeil 1824). Вскоре после этого был предложен термин «petit mal» (Esquirol 1838). Gowers дал точное определение абсансов как приступов «без видимых судорог» (Gowers 1881). Отмечался благоприятный прогноз при абсансах, при том, что некоторые исследователи не соглашались с тем, что они имеют эпилептическую природу (Friedmann 1906). Sauer предложил название «пикнолепсия» - от греческого pyknos «плотно сгруппированные, скученные, агрегированные» (Sauer 1916). В 1924 году Adie определил пикнолепсию следующим образом
… заболевание с дебютом в возрасте от 4 до 12 лет, с частыми короткими, легкими, монотонными малыми эпилептиформными приступами одинаковой тяжести, которые повторяются ежедневно на протяжении недель, месяцев, или лет, на них не влияют антиэпилептические средства, не нарушают нормального психического развитие, всегда проходят и больше не возобновляются. В большинстве случаев, глаза отводятся вверх, веки могут трепетать, а руки могут приподниматься в результате болезненного тонического спазма. Слабо выраженные клонические движения, очевидные вазомоторные нарушения, учащенное сердцебиение, усталость или спутанность после атак являются признаками текущей серьезной эпилепсии, и должны рассматриваться как неблагоприятные для прогноза…
Клинико-ЭЭГ характеристики абсансов были впервые описаны в 1935 году (Gibbs et al 1935). Комиссия ILAE дала разъяснение триаде petit mal Леннокса (Lennox 1945), которая ранее часто понималась и применялась неверно, и разграничила типичные и атипичные абсансы (Gastaut 1970). С 1970-х гг началось использование при абсансах видео-ЭЭГ (Penry et al 1975; Stefan et al 1982), благодаря чему были описаны синдром-специфичные характеристики типичных абсансов (Panayiotopoulos et al 1989; Panayiotopoulos 1997).
Терминология и пояснения. Типичные абсансы это короткие генерализованные эпилептических приступов с внезапным началом и завершением. У типичных абсансов есть 2 наиболее важных признака: (1) клинические это нарушение сознания (абсанс), и (2) в ЭЭГ генерализованные, частотой 3-4 Гц (крайне редко менее 2.5 Гц) разряды спайк-волна (Commission 1981 Абсансы возникают кластерами, клинико-ЭЭГ проявления могут быть синдром-специфичны.
Нарушение сознания может быть выраженным, умеренным, слабым или незаметным, когда необходимо проводить когнитивное тестирование. Оно часто сопровождается другими симптомами, такими как автоматизмы, вегетативные нарушения, а также региональные (глаза, рот) или более распространенные (головы, конечности, туловище) ритмичные или изолированные миоклонии.
ЭЭГ разряды могут быть короткими или длительными, однообразными, следующими друг за другом, или фрагментированными, состоять из отдельных или множественных спайков, которые не всегда сочетаются с медленными волнами. Частота комплексов внутри каждого разряда может быть постоянной или меняться. Типичные абсансы возникают спонтанно или в ответ на гипервентиляцию и другие провоцирующие факторы (например, фотостимуляция, видеоигры, мыслительная деятельность). Со временем они могут полностью прекратиться или продолжаться на протяжении всей жизни.
Таким образом, клинико-ЭЭГ проявления типичных абсансов являются по определению довольно разнообразными и не всегда такими классическими, как при детской абсанс эпилепсии. Термин «типичный» используется не для того, чтобы характеризовать их как «классические», а с тем, чтобы разграничить их с «атипичными» абсансными приступами
Атипичные абсансы отличаются от типичных следующим
- атипичные абсансы возникают, как правило, в контексте выраженных симптоматических или криптогенных эпилепсий у детей с нарушениями психического развития, которые страдают также от частых приступов другого типа, таких как атонические, тонические или миоклонические.
- При атипичных абсансах начало и прекращение приступа не столько внезапное и резкое, как при типичных, а изменения мышечного тонуса более выраженные
- Иктальная ЭЭГ атипичных абсансов представлена медленными (менее 2.5 Гц) спайк-волнами. Разряды гетерогенные, часто асимметричные, могут включать нерегулярные спайк-волновые комплексы и другие формы пароксизмальной активности.
Транзиторное нарушение сознания без заметных судорожных проявлений. В 1881 году Gowers описал его следующим образом (Gowers 1881):
… Пациент на какое-то время прекращает действия, которые он выполнял, часто бледнеет, может выронить предметы, находящиеся в руках. Возможен небольшой наклон вперед, или легкое дрожание век. Атаки длятся обычно несколько секунд. Сознание возвращается так же внезапно, а пациент, после короткого промежутка, может находиться в том же состоянии, что и до приступа, и даже продолжить действия, которые он выполнял до приступа…
Клинические проявления приступов типичных абсансов существенно варьируют от пациента к пациенту (Penry et al 1975; Commission 1981; Stefan et al 1982; Panayiotopoulos et al 1989; 1995; Panayiotopoulos 1997; Panayiotopoulos et al 1997b; Capovilla et al 2001; Loiseau et al 2002; Panayiotopoulos 2005). Нарушение сознания может быть как единственным клиническим симптомом, так и сопровождаться другими проявлениями.
Абсансы только с нарушением сознания. Отличительным признаком абсансного приступа является внезапное начало, остановка текущей деятельности, часто с «отсутствующим» взглядом. Если пациент разговаривал, речь может замедлиться или прекратиться, если он шел, то останавливается, «приковывается к месту». Обычно пациент не отвечает на обращенную к нему речь. Атаки длятся от нескольких секунд до (реже) полминуты, прекращаются также резко, как начинаются. Приступы могут также прекращаться в результате слуховой или сенсорной стимуляции. При менее выраженных абсансах, пациент может продолжать деятельность, но время реакции и речь замедляются. В наиболее слабых формах, абсансы могут протекать незаметно для пациента и окружающих, но на видео-ЭЭГ записи при этом отмечаются ошибки и задержки в подсчете дыхательных движений или других когнитивных тестов во время гипервентиляции.
Абсансы с клоническим компонентом. Во время абсанса, клонические моторные проявления могут ритмичными или аритмичными, одиночными или повторяющимися, чаще возникают в начале приступа. Они могут быть также непрерывными и возникать на любой стадии приступа. Наиболее часты клонии век, бровей, глазных яблок, независимо или совместно, а также отдельные или повторяющиеся закрытия глаз. Быстрое трепетание век является вероятно наиболее частым иктальными проявлением, и может возникать во время коротких генерализованных разрядов без видимого нарушения сознания. Миоклонии чаще бывают в углу рта, подергивание челюсти встречается реже. Миоклонии головы, тела и конечностей могут быть одиночными или ритмическими и повторяющимися, слабыми или выраженными
Абсансы с атоническим компонентом. Нередко возникает снижение мышечного тонуса, которое ведет к наклону головы и, иногда, к сползанию тела, опусканию рук, расслаблению хватки кисти. Реже снижение тонуса настолько выражено, что приводит к падениям.
Абсансы с тоническим компонентом. Тоническое мышечное сокращение может затрагивать сгибательную или разгибательную мускулатуру, симметрично или асимметрично. Голова может откидываться назад (ретропульсия) в сторону, тело может прогибаться.
Зрительные галлюцинации. Крайне редко у пациента отмечаются зрительные галлюцинации или иллюзии во время абсанса или статуса абсансов (Panayiotopoulos 1999).
Иктальная ЭЭГ характеризуется обычно регулярными и симметричными генерализованными разрядами комплексов спайк-волн частотой 3-4 Гц, возможны также комплексы полиспайк-волна. Фоновая интериктальная ЭЭГ обычно нормальная, хотя может отмечаться и пароксизмальная активность в видео спайков или спайк-волн. Также могут отмечаться фокальные изменения, или асимметрия
Абсансы могут быть единственным видом приступов у пациента, в особенности при детской абсанс эпилепсии. Тем не менее, при других синдромах, таких как юношеская абсанс эпилепсия, типичные абсансы могут всего лишь доминировать среду других сопутствующих приступов (напр., миоклонии и генерализованные тонико-клонические приступы). Абсансы могут быть невыраженными и не являться основным типом приступов, как при юношеской миоклонической эпилепсии. Эпилептический статус типичных абсансов возникает примерно у трети пациентов.
Вопреки общепринятому мнению, приступы типичных абсансов встречаются примерно у 10% взрослых пациентов с эпилепсией, и часто сочетаются с другими типами генерализованных приступов (Panayiotopoulos et al 1995).
Приступы типичных абсансов вызываются генерализованными спайк- или полиспайк-волнами. Часто они выше по амплитуды в передних отделах. Генерализованные разряды с началом или более высокой амплитудой в задних отделах могут указывать на плохой прогноз (Panayiotopoulos 1999).
Иктальная ЭЭГ представлена генерализованными разрядами спайк- и полиспайк-волн частотой более 2.5 Гц и длительностью от 3 до 30 секунд. Частота разрядов меняется, она выше и нестабильна в самом начале приступа (первая секунда), затем становится более регулярной и стабильной (первые 3 секунды) и замедляется в терминальной фазе (последние 3 секунды).
Патофизиологические механизмы абсансных приступов исследовались на различных животных моделях генерализованных разрядов спайк-волн, сопровождавших приостановку поведенческой активности (Danober et al 1998; Futatsugi and Riviello 1998; Snead et al 1999; Crunelli and Leresche 2002; Manning et al 2003). По всей вероятности, генерализованные разряды спайк-волн генерируются и поддерживаются высоко синхронизированными аномальными осцилляторными ритмами таламокортикальной системы, с включением в основном неокортикальных пирамидных нейронов, ретикулярного ядра и релейных ядер таламуса. Ни таламус, ни кора по отдельности не могут поддерживать такие разряды, необходимо включение обеих структур.
Вовлечение таламуса как генератора разрядов генерализованных спайк-волн подтверждается следующим: (1) стимуляция медиального таламуса вызывает генерализованные разряды спайк-волн в коре, однако они не являются самоподдерживающимися и быстро прекращаются, (2) таламические нейроны могут генерировать потенциалы действия как в тоническом, так и в фазическом (вспышки) режиме (Snead et al 1999; Blumenfeld 2003; Manning et al 2003). Относительный вклад коры в инициации и синхронизации генерализованных разрядов спайк-волн подтверждается в основном данными таламэктомии, при том, что таламус необходим для поддержания ритмичности разрядов после того, как они уже инициированы. В одном последних исследований на крысах показано, что существует временная задержка между начальной вспышкой активности в периоральном отделе первичной соматосенсорной коры и вовлечением таламуса примерно в 500 миллисекунд. Эти и другие исследования подтверждают, что, по меньшей мере в животных моделях, корковый фокус является доминирующим фактором в инициации пароксизмальных осцилляций в рамках кортико-таламической петли, а высокая синхронизация обеспечивается быстрым внутрикорковым распространением разрядной активности (Meeren et al 2002).
В генерации и контроле абсансных приступов принимают участие как возбуждающие, так и ингибирующие нейротрансмиттеры. Это может результатом избыточного коркового возбуждения как следствие дисбаланса между возбуждением и торможением, или же избыточных таламических осцилляций как следствие аномальных свойств нейронов под контролем ингибирующих ГАМК-эргических механизмов. По видимому, абсансы возникают вследствие доминирования ингибирующей активности – по контрасту с генерализованными или фокальными судорожными приступами, где преобладает избыток возбуждающей активности (Manning et al 2003).
Список состояний для дифференциальной диагностики типичных абсансов довольно исчерпывающий. Изредка абсансы могут не распознаваться - если они не выражены и не сопровождаются отчетливым миоклоническим компонентом. Короткая длительность с внезапным началом и окончанием, высокая ежедневная частота приступов, неизменно провокация гипервентиляцией делают абсансы едва ли не самым легко идентифицируемым типом приступов. Автоматизмы, такие как причмокивание или облизывание, глотательные, бормотание, или бесцельное хождение, встречаются довольно часто, они не должны восприниматься как проявления комплексных парциальных (фокальных) приступов, которые требуют абсолютно другого лечения. На практике, у ребенка с подозрением на типичные абсансы рекомендуется провести 3-х минутную гипервентиляцию с вытянутыми вперед руками, при этом попросить подсчитывать количество вздохов. Если у пациента имеются абсансы, гипервентиляция спровоцирует их в более чем в 90% случаев. Желательно записать эту процедуру на видео для более тщательного анализа сопутствующих клинических проявлений. Это может помочь идентифицировать синдром-специфические признаки, и, следовательно, определить тактику лечения и прогноз. Видеозапись в особенности эффективна при абсансах, резистентных к лечению, если присоединяются другие типы приступов, а также для контроля при последующих обследованиях. Нередко встречаются фокальные спайки и асимметричное начало разрядов 3 Гц комплексов спайк-волна, что также может приводить к ошибочному диагнозу, особенно в резистентных случаях.
Не все врачи знакомы с синдромологической классификацией абсанс эпилепсий. Диагностически очевидной представляется миоклония век с абсансами, поскольку она проявляется характерными, легко распознаваемыми миоклониями век. Также нетрудно диагностировать эпилепсию с миоклоническими абсансами с характерными ритмичными миоклоническими вздрагиваниями, особенно верхних конечностей. Периоральная миоклония (короткие периоральные сокращения) с абсансами часто ошибочно путается с парциальной моторной эпилепсией у взрослых или детской абсанс эпилепсией у детей. Возникновение генерализованных тонико-клонических приступов (ГТКП) в том же возрасте, что и типичные абсансы или раньше, короткая длительность абсансов, нерегулярность в ЭЭГ, развитие статуса абсансов являются довольно точным индикатором периоральной миоклонии с абсансами, и свидетельствуют против детской или юношеской абсанс эпилепсии.
При наличии характерной симптоматики в подростковом возрасте не вызывает больших затруднений диагностика юношеской миоклонической эпилепсии. Отличительным признаком являются миоклонические вздрагивания при пробуждении. Тем не менее, примерно у одной трети пациентов абсансы являются простыми (без автоматизмов или подергиваний в конечностях). Нарушение сознания не выраженное, ЭЭГ разряды часто фрагментированные, короткие и включают полиспайки. У подростков может вызвать затруднение дифференциальный диагноз между юношеской абсанс и миоклонической эпилепсией. При юношеской абсанс эпилепсии приступы более частые и с более выраженным нарушением сознания, тогда как при юношеской миоклонической эпилепсии выраженность абсансов может быть настолько незначительной, что их распознавание вызывает большие затруднения.
Детская абсанс эпилепсия и юношеская абсанс эпилепсии являются наиболее «чистыми» синдромами приступов типичных абсансов. При ДАЭ абсансы являются основным и наиболее характерным типом приступов. ДАЭ проявляется только возраст-зависимыми типичными абсансами. Нет миоклонических вздрагиваний, ГТКП, или фотосенситивности. Нарушение сознания более выраженное, чем при других синдромах, для ЭЭГ разрядов нехарактерны полиспайки или фрагментация.
Юношеская абсанс эпилепсия является единственным синдромом, у которого иктальные проявления абсансных приступов имеют похожие с ДАЭ клинические и ЭЭГ признаки. Тем не менее, в целом абсансы при ЮАЭ менее выраженные и менее частые. Помимо этого, ЮАЭ нередко сопровождается генерализованными тонико-клоническими приступами и спорадическими миоклоническими вздрагиваниями
Симптоматические абсансы в основном возникают при очаговых изменениях лобной доли и будут обсуждаться в разделе «Диагностика».
Приступы типичных абсансов при идиопатических генерализованных эпилепсиях (ИГЭ) легко дифференцировать от атипичных абсансов, которые возникают в основном при тяжелых симптоматических или криптогенных эпилепсиях у детей, испытывающих затруднения в приобретении навыков, учебе, которые сопровождаются частыми приступами других типов, таких как атонические, тонические или миоклонические
Типичные абсансы нередко ошибочно диагностируются как комплексные парциальные, особенно у взрослых (Panayiotopoulos et al 1995; 1997b; 2005). В отличие от комплексного парциального приступа типичный абсанс можно спровоцировать гипервентиляцией (по собственному опыту наблюдений, этот тест недостаточно используется врачами у взрослых пациентов). Помимо этого, приступы типичных абсансов возникают ежедневно, длятся менее 30 секунд, часто сопровождаются билатеральными лицевыми миоклониями или трепетанием век, начинаются и прекращаются внезапно, не сопровождаются комплексными поведенческими автоматизмами или сложными галлюцинациями, иллюзиями, нет постиктальной симптоматики.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика типичных абсансов и комплексных парциальных приступов
Наиболее важной диагностической процедурой в диагностике типичных абсансов является ЭЭГ, предпочтительнее видео-ЭЭГ. В иктальной ЭЭГ регистрируются высокоамплитудные разряды спайков, полиспайков и медленных волн частотой выше 2.5 Гц (3-6 Гц). Они короткие по длительности, от 2 до 30-ти секунд, обычно сопровождаются клиническими проявлениями.
Типичные абсансы легко вызываются гипервентиляцией у более чем 90% пациентов. Наилучший способ их идентификации – видео-ЭЭГ. В идеале, всем нелеченным детям с абсансными приступами желательно проводить видео-ЭЭГ исследование, которое может помочь в идентификации синдром-специфических проявлений и, следовательно, повлиять на выбор терапии. Если выполнить видео-ЭЭГ невозможно, клиника приступа должна быть документирована простой видеозаписью родителями или лечащим персоналом. Видео записывается в момент выполнения 3-х минутного теста на гипервентиляцию, с вытянутыми вперед руками и подсчетом вслух числа дыхательных движений.
Подсчет вслух числа вдохов во время гипервентиляции является важным методом для детекции нарушений сознания во время разрядов. К сожалению, этот простой и диагностически эффективный тест не всегда используется в клинической практике. Часто пациент может вспомнить числа и фразы, произнесенные во время разряда спайк-волн, но допускает при этом ошибки при подсчете вдохов (Panayiotopoulos et al 1995).
Паттерны ЭЭГ сна не нарушены. Вероятность генерализованных разрядов спайк-волн выше во сне, однако может наблюдаться их уменьшение. Разряды во сне обычно короче и не сопровождаются отчетливыми клиническими проявлениями даже у пациентов с многочисленными дневными клиническими приступами и иктальной моторной симптоматикой.
Синдромы и заболевания с типичными абсансами
Эпилептический синдром по определению требует неслучайного сочетания множества симптомов. Комиссия ILAE официально признала 4 синдрома с типичными абсансами: (1) детская абсанс эпилепсия, (2) юношеская абсанс эпилепсия, (3) юношеская миоклоническая эпилепсия, (4) миоклоническая абсанс эпилепсия (Commission 1989, Engel 2001). В последние годы описаны, изучаются и предложены для включения в классификацию другие синдромы с типичными абсансами: миоклония век с абсансами (синдром Дживонса), периоральная миоклония с абсансами, стимул-сенситивная абсанс эпилепсия, идиопатическая генерализованная эпилепсия с фантомными абсансами (Panayiotopoulos 1997; 2005).
Детская абсанс эпилепсия (ДАЭ) . Ранее известная под названием «пикнолепсия», детская абсанс эпилепсия является первым описанным синдромом с приступами типичных абсансов (Loiseau et al 2002; Panayiotopoulos 2005). Это идиопатическая генерализованная эпилепсия с частыми (десятки и сотни в день), выраженными (полная ареактивность), короткими (от 4 до 30 секунд, обычно в пределах 10 секунд) приступами типичных абсансов, которые отмечаются у здоровых во всех других отношениях детей. Типичный возраст дебюта 10 лет, с пиком в 5 лет. Ремиссия наблюдается у более чем 90% детей в возрасте до 12 лет. Клинически проявляется внезапным и выраженным нарушением сознания. Наблюдается остановка предшествующей произвольной деятельности, речи, гипервентиляции (если выполняется тест) в первые 3 секунды приступа, при этом глаза остаются открытыми. Автоматизмы встречаются довольно часто. Глаза «застывают» или совершают медленные движения, может возникать трепетание век (не имеет устойчивого характера, непродолжительное). Фоновая ЭЭГ без нарушений, часто с ритмической затылочной дельта активностью. Иктальные разряды состоят из генерализованных высокоамплитудных , частотой 2.5-4 Гц, комплексов спайк- и даблспайк-волн (максимум 3 спайка на волну).
Критерии исключения из детской абсанс эпилепсии. Следующие 5 признаков могут быть несовместимы с ДАЭ:
1. Возникновение других генерализованных типов приступов, таких как генерализованные тонико-клонические или миоклонические вздрагивания, одновременно или до дебюта атипичных абсансов.
2. Миоклония век, периоральный миоклонус, ритмические массивные вздрагивания конечностей, одиночные или аритмичные миоклонии головы, туловища или конечностей. При этом слабые миоклонии глазных яблок, век и бровей встречаются довольно часто при типичных абсансах, особенно в первые 3 секунды приступа.
3. Легкая степень нарушения сознания или отсутствие таковых во время разрядов частотой 3-4 Гц
4. Очень короткие ЭЭГ разряды, длительностью менее 4 секунд
5. Усиление при зрительной и сенсорной стимуляции.
Юношеская абсанс эпилепсия (ЮАЭ). Форма идиопатической генерализованной эпилепсии, основной характеристикой которой являются типичные абсансы, похожие на абсансы при ДАЭ, но менее выраженные (Panayiotopoulos 1997; 2005). У большинства пациентов встречаются спорадические нечастые миоклонические вздрагивания, генерализованные тонико-клонические приступы. Возраст дебюта от 7 до 16 лет, с пиком в 10-12 лет. ЮАЭ это пожизненное заболевание, но с возрастом абсансы становятся менее выраженными. В иктальной ЭЭГ генерализованные комплексы спайк- или полиспайк-волн частотой от 2.5 до 4 Гц.
Критерии исключения из юношеской абсанс эпилепсии. Слабое нарушение сознания, короткие иктальные разряды (менее 4 секунд), периоральная миоклония или миоклония век, ритмические вздрагивания конечностей, одиночные или аритмичные миоклонии во время абсансов не согласуются с ЮАЭ. Против диагноза ЮАЭ говорит также усиление абсансов при зрительной или другой сенсорной стимуляции
Эпилепсия с миоклоническими абсансами. Это редкая форма генерализованной криптогенной или симптоматической абсанс эпилепсии. Проявляется билатеральными ритмическими клоническими движениями, сочетаясь часто с тоническим сокращением, которые возникают во время абсанса. Сознание во время приступа может быть сохранным. Приступы повторяются многократно в течение дня. Редко сопровождаются другими типами приступов. Возраст дебюта около 7 лет, чаще болеют мальчики. Прогноз часто неблагоприятный вследствие резистентности к терапии, задержки психического развития, и возможной трансформации в другие формы эпилепсии, такие как синдром Леннокса-Гасто. Может иметь место идиопатическая форма миоклонической абсанс эпилепсии.
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Генетически детерминированная идиопатическая генерализованная эпилепсия. Составляет от 5% до 11% среди всех случаев эпилепсии у взрослых и подростков, примерно одинаково поражает лиц обоего пола. Юношеская абсанс эпилепсия (ЮАЭ) характеризуется миоклоническими вздрагиваниями при пробуждении, генерализованными тонико-клоническими приступами и типичными абсансами у более чем трети пациентов. Отличительной чертой является возраст-зависимый дебют приступов – в детском или подростковом возрасте возникают абсансы, позднее присоединяются миоклонии и ГТКП. Приступам способствуют такие факторы, как депривация сна, усталость, алкоголь, фотосенситивность, психическая или психологическая активация. Все приступы являются вероятно пожизненными, хотя абсансы с возрастом становятся менее выраженными, а частота миоклоний и ГТКП в целом уменьшается после 40 лет. Типичные абсансы не являются основным видом абсансов при этой форме. Нарушения сознания довольно мягкие, абсансные приступы простые по структуре (без автоматизмов или локальных вздрагиваний конечностей). Генерализованные разряды спайк-волн отличаются нестабильной частотой (3-6 Гц) в пределах каждого разряда, с фрагментацией и множественными спайками.
Имеется ряд других состояний, которые вероятно являются отдельными эпилептическими синдромами, и в клиническую картину которых входят типичные абсансы (Panayiotopoulos 1997):
Периоральная миоклония с абсансами. Идиопатическая генерализованная эпилепсия с дебютом в детском или раннем подростковом возрасте. Ритмические миоклонии периоральной лицевой или жевательной мускулатуры во время абсанса с нарушением сознания различной степени. Абсансы частые, могут быть очень короткими. Случаи статуса абсансов неизвестны. ГТКП встречаются нечасто, могут возникать вскоре или спустя много лет после дебюта абсансов. Генерализованному тонико-клоническому приступу обычно предшествует целая серия (кластер) абсансов. Абсансы и ГТКП могут быть резистентны к медикаментозной терапии и продолжаться на протяжении всей жизни. У некоторых пациентов отмечается более мягкое течение заболевания. В иктальной ЭЭГ высокоамплитудные генерализованные разряды типичных, но часто нерегулярных ритмических полиспайк-волн частотой 3-4 Гц. Фотосенситивность нехарактерна.
Синдром фантомных абсансов и генерализованных тонико-клонических приступов. «Фантомные абсансы» означают типичные абсансы настолько слабой степени выраженности, что могут протекать незаметно для пациента и окружающих. Они диагностируются при видео-ЭЭГ исследовании и выполнении пациентом гипервентиляции с подсчетом вслух числа дыханий или же других когнитивных тестов. Проявляются в виде коротких (3-4 секунды) разрядов спайк- или полиспайк-волна частотой 3-4 Гц. Абсансы простые, изредка с мерцанием век. Будучи часто субклиническими в детстве, во взрослом возрасте могут проявляться генерализованными тонико-клоническими приступами, эпилептическим статусом абсансов (Panayiotopoulos et al 1997).
Типичные абсансы со специфическим способом вызывания (рефлекс-абсансы). Абсансы со специфическим способом вызывания (например, фотостимуляция, зрительный паттерн видеоигры, мыслительная деятельность, чтение) (Duncan and Panayiotopoulos 1995). Вероятность фотосенситивности оценивается в 20% среди всех пациентов с дебютом абсансов в детском и подростковом возрасте, и считается плохим прогностическим признаком. Наиболее ярким синдромом с фотосенситивностью является миоклония век с абсансами.
Абсансы с одиночными миоклониями во время приступа. Типичные абсансы с отдельными, часто бурными, миоклониями головы, туловища или конечностей во время приступа, могут возникать в раннем детстве и продолжаться во взрослом возрасте, часто не сопровождаясь другими видами генерализованных приступов. Нередко они носят резистентный характер, с плохим прогнозом.
Симптоматические и криптогенные абсансы. Несмотря на то, что типичные абсансы классически рассматриваются как тип приступов, характерный для идиопатической генерализованной эпилепсии, спорадически могут встречаться симптоматические абсансы, как последствие известного заболевания нервной системы (Ferrie et al 1995a). Могут быть по этиологии фокальными, диффузными, травматическими, метаболическими или воспалительными. В большинстве случаев этиологическая природа неясная, возможны просто совпадения. Наиболее вероятной локализацией фокуса является мезиальная поверхность фронтальных долей. «Короткие эпизоды замирания» с комплексами спайк-волна частотой 3 Гц в ЭЭГ возможно могут являться результатом субэпендимальной гетеротопии (Raymond et al 1995).
Из приведенного выше описания синдромов с типичными абсансами вытекает, что большинство из них является пожизненными и с проявлениями в виде миоклонических вздрагиваний и генерализованных тонико-клонических приступов.
Прогноз и осложнения зависят от синдрома. Детская абсанс эпилепсия- это относительно доброкачественный синдром у детей, редко продолжается более 2-5 лет после начала. При всех других синдромах есть вероятность, что абсансы, миоклонии и генерализованные тонико-клонические приступы могут сохраняться на протяжении всей жизни. Эффект при правильной терапии часто очень хороший, однако у 10-20% пациентов не удается достигнуть контроля приступов.
Оценка эффективности медикаментозного лечения абсансов и соответствующих синдромов ИГЭ вызывает определенные трудности, поскольку базируется на доказательствах 2-го и 3-го класса, а количество рандомизированных клинических исследований недостаточно (Faught 2003; Posner et al 2003). Тем не менее, на основе анализа большого количества литературных данных, клинических наблюдений, открытых исследований, мы приведем наиболее эффективные на сегодняшний день принципы медикаментозного лечения, включая новейшие антиэпилептические препараты (АЭП).
Монотерапия, если типичные абсансы являются единственными типом приступов. Лечение в основном натриевой солью вальпроевой кислоты и этосуксимидом, которые примерно одинаково эффективны и позволяют достичь ремиссии у 75% пациентов. Монотерапия ламотриджином менее результативна, достигая полной ремиссии у половины больных (Coppola et al 2004). Если монотерапия неэффективна или имеются серьезные побочные действия, можно заменить один препарат на другой. В резистентных случаях наилучшей комбинацией является добавление небольших доз ламотриджина к вальпроатам или этосуксимиду.
Монотерапия при синдромах идиопатической генерализованной эпилепсии с типичными абсансами и другими типами генерализованных приступов, такими как миоклонические вздрагивания, генерализованные тонико-клонические приступы или их сочетания. Первый выбор – это монотерапия натриевой солью вальпроевой кислоты с ремиссией абсансов в 75%, ГТКП в 70% и миоклоний в 75% (Panayiotopoulos 2001). Основной проблемой вальпроатов является нежелательность их применения у женщин ввиду тератогенного действия, увеличения веса и поликистоза яичников.
Побочное действие вальпроатов и неэффективность у 25% пациентов стимулировали разработку новых препаратов. Наиболее обещающим выглядит леветирацетам, поскольку он эффективен при ГТКП, миоклониях, абсансах и фотосенситивности (Krauss et al 2003; Briggs and French 2004; Cavitt and Privitera 2004; Fattouch et al 2004; Nicolson et al 2004; Panayiotopoulos 2005).
Ламотриджин эффективен при ГТКП и абсансах, однако усиливает миоклонии. Топирамат эффективен при ГТКП, но слабо влияет на абсансы (Cross 2002) и миоклонии.
Эффективность и побочные действия в таких случаях должны оцениваться особенно тщательно, поскольку лечение иногда продолжается на протяжении всей жизни. У леветирацетама относительно безопасный профиль. Частой проблемой у ламотриджина является кожная сыпь. Топирамат может вызывать когнитивную дисфункцию и другие побочные явления.
Если небольшие дозы неэффективны, монотерапия не должна прекращаться до достижения максимально переносимых дозировок Если монотерапия неэффективна при достижении максимальной дозировки, первоочередной альтернативой является замена одного препарата другим.
Политерапия при синдромах идиопатической генерализованной эпилепсии с типичными абсансами и другими типами генерализованных приступов, такими как такими как миоклонические вздрагивания, генерализованные тонико-клонические приступы или их сочетания. При резистентности к монотерапии, эффективной может оказаться комбинация вальпроатов с небольшой дозой ламотриджина. Даже очень небольшая доза ламотриджина, добавленная к натриевой соли вальпроевой кислоты, может оказать драматический позитивный эффект у более чем половины пациентов. В резистентных случаях, в особенности с персистирующими миоклониями, наилучший результат достигается добавлением клоназепама в небольшой дозе (0.5-2 мг) перед сном. Если и после этого не удается достигнуть эффекта, назначается этосуксимид.
Противопоказанные препараты. Карбамазепин, вигабатрин и тиагабин противопоказаны в лечении приступов абсансов, независимо от их этиологии и тяжести. Противопоказания основаны на клинических и экспериментальных данных. В частности, агонисты ГАМК вигабатрин и тиагабин вызывают, а не лечат абсансы и эпилептический статус абсансов (Manning et al 2003; Panayiotopoulos 2005). Назначение их при абсансах равносильно назначению высокоглютеновой диеты в лечении целиакии. Также не следует назначать фенитоин, фенобарбитон и габапентин ввиду их неэффективности (Manning et al 2003; Panayiotopoulos 2005).
Отмена противоэпилептических препаратов. Отмена препаратов зависит от синдрома (Panayiotopoulos 2005). При «чистых» формах абсанс эпилепсии, медикаментозная терапия может постепенно отменяться (в течение 3-6 месяцев) по истечению 2-3 лет полной ремиссии. В других случаях, таких как юношеская абсанс эпилепсия, юношеская миоклоническая эпилепсия или миоклония век с абсансами, лечение может быть пожизненным.
В одном из последних исследований по детской абсанс эпилепсии и юношеской абсанс эпилепсии первоначальное медикаментозное лечение было успешным у 52 (60%) из 86 пациентов (Wirrell et al 2001). Эффект был выше для вальпроатов (p = 0.07), ниже при сочетании с генерализованными тонико-клоническими или миоклоническими приступами (p менее 0.004 and p менее 0.03). Вероятность полной ремиссии была выше, если эффективной оказывалась первоначальная схема лечения (69% vs. 41%; p менее 0.02). При неэффективности первоначального лечения, соответственно была выше вероятность диагноза юношеской миоклонической эпилепсии и резистентности заболевания.
Список литературы
Adie WJ. Pyknolepsy: a form of epilepsy occurring in children with a good prognosis. Brain 1924;47:96-102.
Blumenfeld H. From molecules to networks: cortical/subcortical interactions in the pathophysiology of idiopathic generalized epilepsy. Epilepsia 2003;44 Suppl 2:7-15.
Briggs DE, French JA. Levetiracetam safety profiles and tolerability in epilepsy patients. Expert.Opin.Drug Saf 2004;3:415-24.
Buchheim K, Obrig H, Pannwitz W, et al. Decrease in haemoglobin oxygenation during absence seizures in adult humans. Neurosci Lett 2004;354:119-22.
Calmeil LF. De l'epilepsie etudiee sous le rapport de son siege et de son influence sur la production de l'alienation mental. Paris: Thesis, 1824.
Capovilla G, Rubboli G, Beccaria F, et al. A clinical spectrum of the myoclonic manifestations associated with typical absences in childhood absence epilepsy. A video-polygraphic study. Epileptic Disord 2001;3(2):57-62.
Cavitt J, Privitera M. Levetiracetam induces a rapid and sustained reduction of generalized spike-wave and clinical absence. Arch Neurol 2004;61:1604-7.
Chen Y, Lu J, Pan H, et al. Association between genetic variation of CACNA1H and childhood absence epilepsy. Ann.Neurol 2003;54(2):239-43.
Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30:389-99.
Commission of Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981;22:489-501.
Coppola G, Licciardi F, Sciscio N, Russo F, Carotenuto M, Pascotto A. Lamotrigine as first-line drug in childhood absence epilepsy: a clinical and neurophysiological study. Brain Dev 2004;26:26-9.
Coulter DA. Antiepileptic drug cellular mechanisms of action: where does lamotrigine fit in? J Child Neurol 1997;12(Suppl 1):S2-9.
Cross JH. Topiramate monotherapy for childhood absence seizures: an open label pilot study. Seizure 2002;11:406-10.
Crunelli V, Leresche N. Childhood absence epilepsy: genes, channels, neurons and networks. Nat Rev Neurosci 2002;3(5):371-82.
Danober L, Deransart C, Depaulis A, Vergnes M, Marescaux C. Pathophysiological mechanisms of genetic absence epilepsy in the rat. Prog Neurobiol 1998;55:27-57.
Delgado-Escueta AV, Medina MT, Serratosa JM, et al. Mapping and positional cloning of common idiopathic generalized epilepsies: juvenile myoclonus epilepsy and childhood absence epilepsy. Adv Neurol 1999;79:351-74.
Duncan JS. Positron emission tomography receptor studies. Adv Neurol 1999;79:893-9.
Duncan JS, Panayiotopoulos CP. Typical absences with specific modes of precipitation (reflex absences): clinical aspects. In: Duncan JS, Panayiotopoulos CP, editors. Typical absences and related epileptic syndromes. London: Churchill Communications Europe, 1995:206-12.
Engel J Jr. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001;42(6):796-803.
Esquirol J. De l' epilepsie. In: Traite des maladies mentale. Vol 1. Paris: Bailliere Publishers, 1838:274-355.
Fattouch J, Di Bonaventura C, Mari F, et al. Experience with levetiracetam in the treatment of primary generalised epilepsy. Epilepsia 2004;45(Suppl 3):344.
Faught E. Clinical trials for treatment of primary generalized epilepsies. Epilepsia 2003;44 Suppl 7:44-50.
Ferrie CD, Giannakodimos S, Robinson RO, Panayiotopoulos CP. Symptomatic typical absence seizures. In: Duncan JS, Panayiotopoulos CP, editors. Typical absences and related epileptic syndromes. London: Churchill Communications Europe, 1995a:241-52.
Feucht M, Fuchs K, Pichlbauer E, et al. Possible association between childhood absence epilepsy and the gene encoding GABRB3. Biol.Psychiatry 1999;46:997-1002.
Fong GC, Shah PU, Gee MN, et al. Childhood absence epilepsy with tonic-clonic seizures and electroencephalogram 3-4-Hz spike and multispike-slow wave complexes: linkage to chromosome 8q24. Am.J.Hum.Genet 1998;63:1117-29.
Friedmann M. Uber die nichtepileptischen Absencen oder kurzen narkoleptischen Anfalle. Dtsch Z Nervenheilk 1906;30:462-92.
Futatsugi Y, Riviello JJ. Mechanisms of generalized absence epilepsy. Brain Dev 1998;20:75-9.
Gastaut H. Clinical and electroencephalographical classification of epileptic seizures. Epilepsia 1970;17:102-13.
Gibbs FA, Davis H, Lennox WG. The electroencephalogram in epilepsy and in conditions of impaired consciousness. Arch Neurol Psychiatr 1935;34:1133-48.
Gibbs JW, Schroder GB, Coulter DA. GABA-A receptor function in developing rat thalamic reticular neurons: whole cell recordings of GABA-mediated currents and modulation by clonazepam. J Neurophysiol 1996;76:2568-79.
Gowers WR. Epilepsies and other chronic convulsive diseases: their causes, symptoms and treatment. London: JA Churchill, 1881.
Hosford DA, Lin FH, Wang Y, et al. Studies of the lethargic (lh/lh) mouse model of absence seizures: regulatory mechanisms and identification of the lh gene. Adv Neurol 1999;79:239-52.
Iannetti P, Spalice A, De Luca PF, Boemi S, Festa A, Maini CL. Ictal single photon emission computed tomography in absence seizures: apparent implication of different neuronal mechanisms. J Child Neurol 2001;16(5):339-44.
Krauss GL, Betts T, Abou-Khalil B, Gergey G, Yarrow H, Miller A. Levetiracetam treatment of idiopathic generalised epilepsy. Seizure 2003;12(8):617-20.
Lennox WG. The petit mal epilepsies. JAMA 1945;129:1069-73.
Loiseau P, Panayiotopoulos CP, Hirsch E. Childhood absence epilepsy and related syndromes. In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Genton P, Tassinari CA, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence (3rd ed). London: John Libbey & Co Ltd, 2002:285-304.
Manning JP, Richards DA, Bowery NG. Pharmacology of absence epilepsy. Trends Pharmacol Sci 2003;24(10):542-9.
Marini C, Harkin LA, Wallace RH, Mulley JC, Scheffer IE, Berkovic SF. Childhood absence epilepsy and febrile seizures: a family with a GABA(A) receptor mutation. Brain 2003;126:230-40.
Medina MT, Duron RM, Alonso ME, et al. Childhood absence epilepsy evolving to juvenile myoclonic epilepsy: electroclinical and genetic features. Adv.Neurol 2005;95:197-215.
Meencke HJ. Pathological findings in childhood absence epilepsy. In: Duncan JS, Panayiotopoulos CP, editors. Typical absences and related epileptic syndromes. London: Churchill Communications Europe, 1995:122-32.
Meeren HK, Pijn JP, van Luijtelaar EL, Coenen AM, Lopes da Silva FH. Cortical focus drives widespread corticothalamic networks during spontaneous absence seizures in rats. J Neurosci 2002;22:1480-95.
Nicolson A, Lewis SA, Smith DF. A prospective analysis of the outcome of levetiracetam in clinical practice. Neurology 2004;63:568-70.
Opeskin K, Kalnins RM, Halliday G, Cartwright H, Berkovic SF. Idiopathic generalized epilepsy: lack of significant microdysgenesis. Neurology 2000;55:1101-6.
Panayiotopoulos CP. Absence epilepsies. In: Engel JJ, Pedley TA, editors. Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997:2327-46.
Panayiotopoulos CP. Benign childhood partial seizures and related epileptic syndromes. London: John Libbey & Company, 1999:204-5.
Panayiotopoulos CP. Idiopathic generalised epilepsies. In: Panayiotopoulos CP, editor. The Epilepsies: Seizures, Syndromes and Management. Oxford: Bladon Medical Publishing, 2005:271-348.
Panayiotopoulos CP. Treatment of typical absence seizures and related epileptic syndromes. Paediatr Drugs 2001;3:379-403.
Panayiotopoulos CP, Giannakodimos S, Chroni E. Typical absences in adults. In: Duncan JS, Panayiotopoulos CP, editors. Typical absences and related epileptic syndromes. London: Churchill Communications Europe, 1995:289-97.
Panayiotopoulos CP, Koutroumanidis M, Giannakodimos S, Agathonikou A. Idiopathic generalized epilepsy in adults manifested by phantom absences, generalized tonic-clonic seizures, and frequent absence status. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:622-7.
Panayiotopoulos CP, Obeid T, Waheed G. Differentiation of typical absence seizures in epileptic syndromes: a video EEG study of 224 seizures in 20 patients. Brain 1989;112:1039-56.
Penry JK, Porter RJ, Dreifuss RE. Simultaneous recording of absence seizures with videotape and electroencephalography: a study of 374 seizures in 48 patients. Brain 1975;98:427-40.
Posner EB, Mohamed K, Marson AG. Ethosuximide, sodium valproate or lamotrigine for absence seizures in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD003032.
Raymond AA, Fish DR, Sisodiya SM, Alsanjari N, Stevens JM, Shorvon SD. Abnormalities of gyration, heterotopias, tuberous sclerosis, focal cortical dysplasia, microdysgenesis, dysembryoplastic neuroepithelial tumour and dysgenesis of the archicortex in epilepsy: clinical, EEG and neuroimaging features in 100 adult patients. Brain 1995;118:629-60.
Robinson R, Taske N, Sander T, et al. Linkage analysis between childhood absence epilepsy and genes encoding GABAA and GABAB receptors, voltage-dependent calcium channels, and the ECA1 region on chromosome 8q. Epilepsy Res 2002;48:169-79.
Ryvlin P, Mauguiere F. Functional imaging in idiopathic generalized epilepsy. Rev Neurol 1998;154:691-3.
Sauer H. Uber Gehaufte Kleine Anfalle by Kindern (pyknolepsie). Mschr Psychiatr Neurol 1916;40:276-300.
Snead OC, Depaulis A, Vergnes M, Marescaux C. Absence epilepsy: advances in experimental animal models. Adv Neurol 1999;79:253-78.
Stefan H, Burr H, Hinderbrand D, Penin H. Basic temporal structure of absence symptoms. In: Akimoto Kazamatsuri H, Seino M, Ward AA, editors. Advances in epileptology: the 13th Epilepsy International Symposium. New York: Raven Press, 1982:55-60.
Sugimoto Y, Morita R, Amano K, et al. Childhood absence epilepsy in 8q24: refinement of candidate region and construction of physical Map. Genomics 2000;68:264-72.
Temkin C. The falling sickness. Baltimore: Johns Hopkins Press, 1945.
Tissot SA. Traite de l'epilepsie, faisant le tome troisieme du traite des nerfs et de leurs maladies. Paris: Didot Le Jeune, 1770.
Wirrell E, Camfield C, Camfield P, Dooley J. Prognostic significance of failure of the initial antiepileptic drug in children with absence epilepsy. Epilepsia 2001;42(6):760-3.
Woermann FG, Sisodiya SM, Free SL, Duncan JS. Quantitative MRI in patients with idiopathic generalized epilepsy: evidence of widespread cerebral structural changes. Brain 1998;121:1661-7.
Yeni SN, Kabasakal L, Yalcinkaya C, Nisli C, Dervent A. Ictal and interictal SPECT findings in childhood absence epilepsy. Seizure 2000;9(4):265-9.
Источник - ILAE, Typical Absence Seizures