Детская абсанс эпилепсия
Pierre Loiseau, C.P.Panayiotopoulos
История и терминология
Клинические проявления
Этиология
Патофизиология и патогенез
Эпидемиология
Дифференциальный диагноз
Диагностика
Прогноз и осложнения
Лечение
Согласно данным Temkin первым описал абсансы Poupart в 1705 г. (Temkin, 1971). Более известно описание petits
accès, данное в 1710 г. Tissot. Подобные приступы назывались абсансами (Calmeil 1824), "petit mal" (Esquirol
1838), и "epilepsia mitior" (Reynolds 1861). Наиболее точное определение была дано Gowers - отключение сознания
«видимых судорог» (Gowers 1881). Ряд авторов указывали на благоприятный прогноз таких приступов, не считая их при
этом эпилептическими (Friedmann 1906). Из-за многочисленных ежедневных приступов была предложено (Sauer 1916)
название «пикнолепсия» (от греческого слова pyknos – плотный, сгруппированный). В 9124 г. Brain описал применение
гипервентиляции для провокации абсансов. Gibbs, Davis, и Lennox показали, что абсансы (petit mal) сопровождаются
на EEG ритмическими разрядами частотой 3 Гц регулярных комплексов спайк-волна (Gibbs et al 1935). Значительной
вехой в лечении абсансов явилось применение триметадиона (Lennox 1945). Появление технологии видео-ЭЭГ телеметрии
позволило проводить чрезвычайно точную клинико-ЭЭГ корреляцию при типичных абсансах (Penry et al 1975).
Комиссия по классификации и терминологии ILAE в 1981 определила и дифференцировала типичные абсансы как приступы
первично генерализованных форм ИГЭ от приступов атипичных абсансов, которые возникают при вторично-генерализованных (симптоматических) эпилепсиях. Тем менее, все эпилепсии с приступами типичных абсансов долгое время объединялись в
группу «petit mal» и рассматривались как форма «центрэнцефалической эпилепсии». В 1989 году комиссия по
классификации и терминологии ILAE признала гетерогенность эпилепсий абсансами и предложила выделить три синдрома
ИГЭ – ДАЭ, юношескую абсанс эпилепсию (ЮАЭ) и
юношескую миоклоническую эпилепсию (ЮМЭ). Кроме того, комиссия
одобрила и посчитала правомочным описание типичных абсансов при «других идиопатических генерализованных эпилепсиях»,
при «идиопатических генерализованных эпилепсиях со специфическим способом вызывания», а также при синдроме
«криптогенной генерализованной эпилепсии» (эпилепсия с миоклоническими абсансами). Видео-ЭЭГ анализ позволил выявить
синдром-специфические характеристики абсансов (Panayiotopoulos et al 1989b; Panayiotopoulos 1997; 2005).
Детская абсанс эпилепсия (пикнолепсия) определялась комиссией ILAE следующим образом: пикнолепсия возникает у
детей школьного возраста (пик манифестации от 6 до 7 лет) с выраженной генетической предрасположенностью у
здоровых в ином плане детей. У девочек встречается чаще, чем у мальчиков. Характеризуется частыми (от нескольких
до многих в день) абсансами. На ЭЭГ регистрируются билатеральные, синхронные симметричные спайк-волны, частотой
обычно 3 Гц, на фоне нормальной основной активности. В более старшем, подростковом возрасте абсансы могут
оставаться единственным типом приступов или к ним могут добавиться генерализованные тонико-клонические приступы (ГТКП).
Тем не менее, это определение страдает от недостатков, вызванных ретроспективными исследованиями, которые были
основаны на включении всех детей с «petit mal», то есть любой форме эпилепсии с началом абсансов в детском
возрасте. Поэтому эпидемиология, генетика, возраст начала, клинические проявления, другие сопутствующие типы
приступов, долговременный прогноз и лечение не отражали в достаточной степени синдром ДАЭ. Были разработаны
предложения, направленные на более строгое определение ДАЭ (Hirsch et al 1994; Loiseau et al 1995a; 1995b;
Panayiotopoulos 1997; Loiseau et al 2002; Panayiotopoulos 2005). Следующий список показывает критерии включения
и исключения для ДАЭ, которые не отличаются существенно от определения комиссии ILAE.
· Возраст начала в детстве
· Частые ежедневные абсансы предположительно с выраженным нарушением сознания
· Иктальная ЭЭГ с билатеральными, синхронными, симметричными спайк-волнами, обычно 3 Гц, на фоне нормальной основной активности (предполагает исключение фрагментированных, асимметричных и асинхронных разрядов спайк-волна с вариацией частоты 3-5 Гц)
· Генерализованные тонико-клонические приступы учитываются только, если они возникают позже, в подростковом возрасте.
В дополнение к этому, выделяя эпилепсию с миоклоническими абсансами в отдельный синдром, комиссия исключила
типичные абсансы при этой форме из ДАЭ. Этой же логике соответствует критерий исключения при наличии миоклонии
век (которая преимущественно миоклоническая и в меньшей степени характеризуется абсансами). Периоральная миоклония
или одиночные сильные подергивания во время абсанса – в настоящее время этот критерий исключения дебатируется, тем
не менее наличие таких симптомов указывает на неблагоприятный прогноз (Panayiotopoulos 1997). То же относится ко
множественным спайкам (более 3 спайков на волну), наличие которых указывает на плохой прогноз, и сочетанию с
миоклониями или ГТКП (Panayiotopoulos et al 1989b; Fong et al 1998; Fakhoury and Abou-Khalil 1999). Кроме того,
учитывая отдельно группу типичных абсансов, которые провоцируются специфическими стимулами, комиссия указывает на
возможность выделения их в отдельную группу.
Критерии включения
· Возраст начала от 4 до 10 лет, с пиком 5-7 лет
· Нормальное развитие и неврологический статус
· Короткие (от 4 до 20 секунд, крайне редко более длительные) и частые (десятки в день) приступы абсансов с внезапным и выраженным нарушением (потерей) сознания. Автоматизмы встречаются часто, но не влияют на диагноз.
· Иктальные разряды на ЭЭГ в виде генерализованных высокоамплитудных комплексов спайк-волна или дабл-спайк-волна (максимально три спайка на волну). Носят ритмичный характер частотой примерно 3 Гц, с постепенным и регулярным замедлением от начала приступа к его окончанию. Длительность варьирует от 4 до 20 секунд.
Критерии исключения
· Другие типы приступов, такие как ГТКП, или миоклонии, если они возникают раньше или в том же возрасте, что и абсансы у данного пациента.
· Миоклонии век, периоральные миоклонии, массивные ритмичные сокращения конечностей, а также одиночные аритмичные миоклонии головы, туловища или конечностей. Тем не менее, слабые миоклонические компоненты глаз и век допускаются при ДАЭ, особенно если они имеют место в первые 3 секунды приступа.
· Невыраженное или отсутствие нарушения сознания во время разрядов 3-4 Гц.
· Короткие разряды спайк-волн на ЭЭГ – длительностью менее 4 секунд, полиспайки спайки (более 3) или иктальная фрагментация разрядов.
· Предрасположенность к возникновению клинических приступов при зрительной (фото-) или другой сенсорной стимуляции
ДАЭ характеризуется выраженными и частыми (множественные ежедневные) приступами типичных абсансов. Любой другой тип приступов в этом возрасте, скорее всего, отражает иную форму эпилепсии.
Приступы абсансов при ДАЭ характеризуются внезапным началом и окончанием заметного нарушения сознания с наличием или отсутствием других симптомов. Длительность около 10 секунд (диапазон 4-20 секунд, крайне редко более длительно), с большой частотой ежедневно
Отличительной чертой является неожиданное, внезапное начало с остановкой текущей поведенческой активности, часто с замиранием. «Если имеют место предвестники, диагноз petit mal подвергается сомнению» (Lennox and Lennox 1960). Приступы прекращаются так же внезапно, как они начинаются. Ребенок возобновляет прерванную активность – как будто ничего не произошло, и обычно не отдает отчета о произошедшем событии.
Выраженное нарушение сознания является неотъемлемой особенностью приступов абсансов при ДАЭ. Наблюдается полная потеря сознания с отсутствием ответных реакций и прекращением текущей активности. Ребенок прекращает говорить, есть и идти. Взгляд может отсутствовать, взор вперед или немного вверх. Нелеченные абсансы со слабым нарушением сознания могут являться критерием исключения (Panayiotopoulos 1997; 2005).
Из других иктальных симптомов часто наблюдаются автоматизмы – их наличие не влияет на прогноз. Могут отмечаться слабые тонические или клонические симптомы, особенно в первые секунды приступа. Однако выраженные миоклонии век, конечностей или туловища, в особенности, если они сопровождают весь приступ, могут рассматриваться как критерий исключения. Атонические падения не наблюдаются (Loiseau 1992). Если абсансы не возникают ежедневно, диагноз ДАЭ может быть поставлен под вопросом. Абсансы при ДАЭ начинаются
постепенно с относительно низкой частотой, родители обращают внимание на эпизоды неподвижности, застывания взора, но могут относить это на счет эмоциональных переживаний или дневной сонливости. В какой-то момент времени такие эпизоды учащаются, становятся более длительными, и более не могут игнорироваться. На такой стадии абсансы возникают уже от 10 до 100 раз в сутки (Lennox and Lennox 1960).
Провоцирующие факторы типичных абсансов при ДАЭ: приступы в целом возникают спонтанно, однако отмечается воздействие таких состояний, как раздражение, сожаление, страх, удивление, замешательство, снижение внимания, время приема пищи у некоторых детей, школьные занятия (время) для других, вечернее время или период пробуждения, метаболических факторов (гипогликемия, гипервентиляция). Из всего этого списка наиболее специфическим провоцирующим фактором типичных абсансов при ДАЭ является гипервентиляция, которая является самый легкий способ провокации абсансов. Если у нелеченного ребенка гипервентиляция не вызывает приступов - диагноз ДАЭ должен быть поставлен под сомнение (Loiseau 1992; Hirsch et al 1994; Wirrell et al 1996b). Типичные абсансы, которые неизменно вызываются другими специфическими стимулами, такими как свет (или световой паттерн), не относятся к ДАЭ (Commission 1989; Hirsch et al 1994; Loiseau et al 1995a; 1995b; Panayiotopoulos 1997; Loiseau et al 2002; Panayiotopoulos 2005).
Другие типы приступов при ДАЭ: если говорить в целом, другие типы приступов не являются необходимый клиническим компонентом ДАЭ. В частности, генерализованные тонико-клонические приступы или миоклонии не предшествуют и не возникают одновременно с стадией активных абсансных приступов (Commission 1989; Hirsch et al 1994; Loiseau et al 1995a; 1995b; Panayiotopoulos 1997; Loiseau et al 2002; Panayiotopoulos 2005). ГТКП как доминирующий тип приступов несовместим ДАЭ, при том, что отдельные ГТКП могут иметь месть в пубертатном или более старшем возрасте (Commission 1989; Loiseau et al 1995a; 1995b; 2002). Несмотря на то, что в целом эпилептический статус встречается в 5%-16% всех случаев, возникновение статуса типичных абсансов в возрасте менее 10 лет (Dieterich et al 1985), не совсем укладывается в картину ДАЭ (Panayiotopoulos 1997; Agathonikou et al 1998; Panayiotopoulos et al 2001; Panayiotopoulos 2005).
Возраст и пол начала заболевания: По классическим представлениям ДАЭ начинается в возрасте от 4 до 10 лет (с пиком в 5-7 лет), однако ряд авторов предполагают более широкий возрастной диапазон, что вероятно вызвано разницей в критериях диагностики заболевания (Bergamini et al 1965; Loiseau et al 1995a; Panayiotopoulos 1997; Loiseau et al 2002; Panayiotopoulos 2005). В любом случае нет четкой нижней и верхней возрастная планки ДАЭ. По данным разных авторов начало в возрасте младше 4 лет встречается очень редко (Darra et al 1996; Sgro et al 1996), после 10 лет – исключительно редко (Loiseau et al 1995a; Panayiotopoulos 1997; Loiseau et al 2002; Panayiotopoulos 2005). ДАЭ четко преобладает среди девочек, которые составляют от 60% до 70% всех пациентов (Lennox and Lennox 1960; Bergamini et al 1965; Loiseau 1992).
ДАЭ является генетическим заболеванием с неизвестным типом наследования
Детская абсанс эпилепсия является формой ИГЭ, генетически детерминирована; позитивный семейным анамнез по эпилепсии отмечается в 15%-44% случаев. В двух независимых исследованиях у 17% пациентов с ДАЭ имелись родственники первой степени, страдавшие эпилепсией, которая проявлялась абсансами, ГТКП или обоими (Loiseau et al 1995a; Callenbach et al 1998). В исследованиях близнецов установлено, что у 84% монозигот отмечались 3-Гц спайк-волны, типичные абсансы возникли у 75% пар, при этом у дизиготных близнецов данная величина была в 16 раз меньше (Lennox and Lennox 1960). Однако, поскольку соотвествие в монозиготных парах менее 100%, возможно воздействие не только генетических факторов likely (Berkovic et al 1994; 1998). В исследовании 24 семей с ДАЭ у пробанда, та же клиническая форма наблюдалась у 33% родственников первой степени, при том, что фебрильные судороги (46.7%) и ГТКП (30%) наблюдались чаще у более дальних родственников (Bianchi 1978). Таким образом, генетическая аномалия отвечает за предрасположенность к заболеванию и особенности ЭЭГ, но детская абсанс эпилепсия, являясь клиническим проявлением, имеет мультифакториальный патогенез.
Несмотря на то, что ДАЭ является генетически обусловленным заболеванием, точный механизм наследования и гены в целом остаются неизвестными (Crunelli and Leresche 2002). В настоящее время идентифицированы различные хромосомные локусы в семьях с абсансами детского возраста (что не равнозначно ДАЭ). Обнаружена привязка к 1-й хромосоме в семьях с абсансами, которые начинаются в детстве и затем трансформируются в миоклонии и ГТКП, как при юношеской миоклонической эпилепсии (Delgado-Escueta et al 1999; Medina et al 2005). Анализ пяти поколений в семье с детскими абсансами и ГТКП показал связь с локусом в хромосоме 8q24 (Fong et al 1998; Delgado-Escueta et al 1999). Был обнаружен другой кандидат, названный ECA 1, однако ген пока не идентифицирован. Согласно предложенным критериям, ни одна из этих групп не может быть отнесена к собственно ДАЭ. Кроме того, имеющиеся данные указывают, что мутация генов, отвечающих за ГАМК-рецепторы (Feucht et al 1999; Marini et al 2003) или вольтаж-зависимые кальциевые каналы, может лежать в основе детской абсанс эпилепсии или по меньшей мере абсансов детского возраста. Обнаружена, устойчивая связь с полиморфизмом GABRB 3 в хромосоме 15q11 у пациентов из 50 семей с ДАЭ (Feucht et al 1999), мутация субгена GABRG2 в пятой хромосоме в большой семье с ДАЭ и фебрильными судорогами (Marini et al 2003).
Функциональная визуализация при помощи позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) демонстрирует нормальный метаболизм глюкозы и плотность бензодиазепиновых рецепторов при абсанс эпилепсии, но с диффузный гиперметаболизм во время 3-Гц разрядов комплексов спайк-волна (Ryvlin and Mauguiere 1998; Duncan 1999).
Аутопсия и МРТ исследования обнаруживают микродисгенезию и другие структурные церебральные изменения у пациентов с ДАЭ, роль которых не ясна для этого доброкачественного, возраст-зависимого и возраст-ограниченного эпилептического синдрома (Meencke and Janz 1985; Meencke 1995; Woermann et al 1998). В исследовании 12 пациентов показано также, что микродисгенезии чаще поражают лобные доли (Meencke and Janz 1985; Meencke 1995). У пациентов с ИГЭ объем коркового серого вещества может существенно превышать объем в контрольной группе (Woermann et al 1998), при этом нарушения регионального распределения серого и подкоркового вещества у пациентов с ДАЭ были менее выражены, чем при других формах ИГЭ. Опять же, клиническая картина пациентов в последнем исследовании показывала, что они полностью отвечают критериям включения в ДАЭ, поскольку абсансы у них сопровождались другими типами приступов.
Патофизиологические механизмы приступов абсансов исследовались на различных животных моделях с генерализованными разрядами спайк-волна, которые сопровождались остановкой поведенческой активности (Danober et al 1998; Futatsugi and Riviello 1998; Snead et al 1999; Crunelli and Leresche 2002; Manning et al 2003). По всей видимости, генерализованные спайк-волновые разряды генерируются и поддерживаются синхронизированными аномальными осцилляторными ритмами в таламокортикальной сети, вовлекая в основном неокортикальные пирамидные клетки, ретикулярное ядро и релейные ядра таламуса. Ни кора, ни таламус в отдельности не могут поддерживать такие разряды, что доказывает необходимость вовлечения обеих структур.
Вовлечение таламуса как генератора генерализованных спайк-волновых разрядов документируется следующим: (1) стимуляция медиального таламуса вызывает корковые генерализованные разряды спайк-волн, которые прекращаются после стимуляции (2) таламические нейроны способны генерировать потенциалы действия (ПД) как в тоническом, так и фазическом (вспышки) режиме (Snead et al 1999; Blumenfeld 2003; Manning et al 2003). Важность коры в инициации и синхронизации генерализованных разрядов спайк-волн базируется на том факте, что они могут возникать и после таламэктомии, тогда как таламус необходим для поддержания ритмичности после инициации разрядов. Последние экспериментальные работы также показывают доминирующую роль коры в инициации разрядов в пределах кортикоталамической «петли», тогда как после небольшой задержки около 500 мс синхронизация обеспечивается за счет быстрого внутрикоркового распространения разрядов (Meeren et al 2002).
В генез и контроль абсансов вовлечены как возбуждающие, так и ингибирующие нейротрансмиттеры. Это может являться результатом повышенной корковой возбудимости вследствие нарушения баланса между возбуждением и торможением, или же результатом избыточных таламических осцилляций вследствие аномальных свойств нейронов под контролем ингибиторных ГАМК-эргических механизмов. ПО всей видимости абсансы возникают в результате доминирования ингибиторной активности, в отличие от генерализованных или фокальных судорожных приступов, где наблюдается избыточное возбуждение (Manning et al 2003).
Базовые нейронные механизмы включают низкопороговые ((Т-тип) кальциевые токи, вызванные активацией низкопороговых кальциевых каналов. Плотность этих каналов очень высока в таламических нейронах, они запускают самоподдерживающиеся вспышки ПД, которые контролируют нормальные и патологические таламокортикальные ритмы, включая генерализованные разряды спайк-волн при абсансных приступах. Лечебный эффект этосуксимида является результатом либо уменьшения кальциевых в таламусе (вероятно через блокирование вольтаж-зависимых каналов) , или результатом ингибирующего воздействия на периоральный отдел первичной соматосенсорной коры (Manning et al 2003).
Из нейротрансмиттеров наиболее значимую роль играют ГАМК-B рецепторы, которые вызывают продолжительную гиперполяризацию, которая необходима для инициации самоподдерживающейся активности (вспышки ПД), посредством кальциевых каналов. ГАМК-B агонисты, такие как баклофен, аггравируют, а ГАМК-B антагонисты подавляют типичные абсансы. ГАМК-эргические препараты (такие, как вигабатрин и тиагабин) влияют на абсансы, нарушая распад и обратный захват ГАМК (Panayiotopoulos 2001; Manning et al 2003).
Превосходные обзоры современных аспектов патогенеза, патофизиологии и фармакологии ДАЭ даны в статьях Crunelli and Leresche, 2002, Manning et al 2003.
Ежегодная заболеваемость ДАЭ у детей младше 15 лет оценивается как 6.3/100,000 (Olsson 1988; Loiseau et al 1990) и 8.0/100,000 (Bianchi 1978). Частота ДАЭ среди других эпилепсий детского возраста по разным данным существенно отличается (от 2.3% до 37.7%), что вызвано различной методологией и различающимися критериями включения. В двух недавних проспективных исследованиях приводятся цифры в 10% (Callenbach et al 1998) и 12.3% (Berg et al 2000) – среди всех детей младше 16 лет, страдающих эпилепсией.
Диагноз ДАЭ может вызывать затруднения, даже у специалистов, и может ошибочно расцениваться как нарушение внимания или дневная сонливость. На практике можно попросить ребенка с подозрением на типичные абсансы выполнить тест с гипервентиляцией в течение 3 минут, считая при этом дыхательные движения. Гипервентиляция провоцирует абсансы практические у всех нелеченных детей с ДАЭ (Hirsch et al 1994; Wirrell et al 1996b). Желательна видео регистрация этой процедуры – для документации и тщательного анализа сопутствующих клинических проявлений.
Фокальные эпилепсии. Дифференциальный диагноз ДАЭ с комплексными парциальными приступами детально изложен в главе по
типичным абсансам. В обоих случаях могут наблюдаться автоматизмы. Наибольшую проблему представляют приступы, исходящие из лобной доли, они также могут проявляться более или менее регулярными разрядами спайк-волна (Ferrie et al 1995). Помочь могут фокальные моторные компоненты, асимметричность иктальных разрядов или интериктальные лобные фокусы. На МРТ могут быть видны изменения в лобных отделах (Ferrie et al 1995) или гетеротопия субэпендимального серого вещества (Raymond and Fish 1996). Но следует учитывать, что ДАЭ также могут отмечаться фокальные ЭЭГ нарушения (Lombroso 1997).
Другие идиопатические генерализованные эпилепсии с абсансами. Дифференциация ДАЭ от других форм ИГЭ с типичными абсансами может быть крайне затруднительной без видео-ЭЭГ (Panayiotopoulos 2005).
Юношеская абсанс эпилепсия. Главными характеристиками ДАЭ являются отчетливое нарушение сознания и высокая частота ежедневных приступов, однако это может встречаться и при ЮАЭ. Начинается ЮАЭ в более позднем возрасте (пик 12-13 лет), абсансы не такие частые как при ДАЭ. Тем не менее, возраст начала не является абсолютными критерием для диффдиагноза, поскольку возрастные диапазоны частично перекрываются (Janz et al 1994). Кроме того, иногда и при ЮАЭ могут иметь место частые каждодневные приступы (Obeid 1994). При ЮАЭ почти неизбежно возникают ГТКП, у трети пациентов наблюдаются слабые отдельные миоклонии. ЭЭГ картина может быть похожа, хотя полиспайки (более 3-4) свидетельствуют в пользу ЮАЭ.
Юношеская миоклоническая эпилепсия (синдром Янца). Абсансы отмечаются у одной трети пациентов ЮМЭ (Panayiotopoulos et al 1989a), однако они менее выражены, часто незаметны, с отличающимся ЭЭГ паттерном. Главным типом приступов ЮМЭ являются миоклонии при пробуждении, которые не встречаются при детской абсанс эпилепсии. Более проблематичны случаи, когда юношеская миоклоническая эпилепсия начинается с абсансов, до миоклоний, однако и здесь можно опираться на ряд клинико-электрофизиологических особеностей, таких как более менее выраженное нарушение сознания, частые полиспайки и фрагментация ЭЭГ разрядов при ЮМЭ (Panayiotopoulos et al 1989a; 1994). Некоторые авторы рассматривают такие случаи как ДАЭ, прогрессирующую и переходящую в ЮМЭ (Wirrell et al 1996a; Delgado-Escueta et al 1999). По нашему мнению это ЮМЭ, которая начинается с абсансов детского возрасте. В большинстве у пациентов ЮМЭ, клиника которых начинается с типичных абсансов детства, значительную помощь оказывает видео-ЭЭГ исследование, которые помогает четко дифференцировать их от типичных абсансов ДАЭ (Panayiotopoulos et al 1989a; 1989b). Тем не менее, возможны случаи, когда дифференциация существенно затруднена, и тогда диагноз ЮМЭ может быть установлен только спустя несколько лет – после присоединения миоклоний и ГТКП. Прогноз в случаях подобной «задержки» точного диагноза может быть неблагоприятным.
Эпилепсия с миоклоническими абсансами, миоклония век с абсансами, периоральная миоклония с абсансами. Все эти типы абсансных приступов тем, что в иктальной картине доминируют миоклонии, которые нехарактерны для ДАЭ (Panayiotopoulos 2005). Эпилепсия с миоклоническими абсансами уже рассматривается ILAE как отдельный синдром (Commission 1989; Engel 2001). Мы считаем, что миоклония век с абсансами и периоральная миоклония с абсансами также являются отдельными эпилептическими синдромами, отличными от ДАЭ, однако это мнение пока не разделяется всеми специалистами. Например, ILAE пока что рассматривает их как отдельный тип приступов, но не синдромов (Engel 2001).
Абсанс эпилепсия раннего детского возраста. Doose с коллегами предложили выделить синдром абсанс эпилепсии раннего детства (Doose et al 1965; Doose 1994), однако ILAE не рассматривает его в качестве отдельного синдрома (Engel 2001). Он характеризуется началом в возрасте младше 5 лет, с возможным присоединением (вначале или позже) ГТКП или миоклонически-астатических приступов, нерегулярных разрядов комплексов спайк-волна частотой 2-3 Гц, и часто неблагоприятным прогнозом. Возможно, это гетерогенная группа заболеваний (Doose 1994). Возраст начала маскирует различные идиопатические генерализованные эпилепсии с полигенным наследованием. Абсанс эпилепсии раннего детства включают ДАЭ с ранним дебютом и другие абсанс эпилепсии, при которых более важные факторы окружающей среды влияют на частоту ГТКП и менее благоприятный прогноз.
Симптоматические абсансные приступы. У лиц с генетической предрасположенностью поражение мозга может способствовать возникновению абсансных приступов, при этом часто отмечается неврологическая симптоматика и задержка психического развития. В большинстве случаев такая связь, возможно, носит случайный характер. Тем не менее, церебральная патология может модифицировать экспрессию генетического дефекта (Ferrie et al 1995). В таких случаях корректным диагнозом является не ДАЭ, а симптоматическая абсанс эпилепсия с менее благоприятным прогнозом.
Типичные абсансы легко вызываются гипервентиляцией почти у всех нелеченных детей с ДАЭ (Hirsch et al 1994; Wirrell et al 1996b).
ЭЭГ, предпочтительно видео-ЭЭГ, является наиболее важной диагностической процедурой в диагностике ДАЭ. В идеале все дети с приступами абсансов должны исследоваться при помощи видео-ЭЭГ до начала лечения. ЭЭГ при
типичных абсансах представлена билатерально-синхронными и симметричными разрядами ритмических комплексов спайк-волна (Commission 1989).
Иктальная ЭЭГ характеризуется генерализованными комплексами спайк-волна или дабл-спайк-волна (не более 3 спайков на волну) частотой 3 Гц (не менее 2.7 Гц и не более 4 Гц) в начальной фазе разряда с постепенным снижением частоты к окончанию приступа. Разряды регулярные, с хорошо выраженными спайками, за которыми отчетливо следует медленная волна. Длительность обычно составляет 10-12 секунд (не менее 4 секнуд и крайне редко более 20 секунд). В самом начале (1-2 секунды) разряд более быстрый, нерегулярный и асинхронный, поэтому не совсем пригоден для точных измерений. Фрагментация иктальных разрядов (т.е. преходящие «разрывы», прерывистость ритмических спайк-волн и множество полиспайк-волн) рассматривается как критерий исключения из ДАЭ (Panayiotopoulos et al 1989b; Hirsch et al 1994).
Интериктальная ЭЭГ. Фоновая ЭЭГ обычно без нарушений (Commission 1989). Тем не менее, у некоторых пациентов может отмечаться затылочный дельта ритм. Он обычно регистрируется в виде пробегов синусоидальной активности 3 Гц, симметричной или чаще асимметричной, в затылочных и теменно-затылочных отведениях. Он блокируется открыванием глаз и усиливается при гипервентиляции. Асимметричные затылочные медленные волны, обычно преобладающие справа, являются физиологическими у детей. Интериктальная пароксизмальная активность, состоящая или одиночных спайк-волн или их коротких разрядов, может возникать чаще всего во время NREM сна и имеет важные морфологические отличия. Преходящая асимметрия иктальных ил интериктальных разрядов спайк-волна чаще наблюдается у пациентов, принимающих лечение. Преходящие эпилептиформные нарушения, такие как центротемпоральные острые волны (Hedstrom and Olsson 1991) или персистирующие фокальные нарушения (Lombroso 1997) могут встречаться при ДАЭ.
Ритмическая фотостимуляция. Ответ на ритмическую фотостимуляцию (РФС) не упоминается комиссией ILAE (Commission 1989). Клиническая фотосенситивность рассматривается как критерий исключения (Hedstrom and Olsson 1991; Hirsch et al 1994; Panayiotopoulos 1997; 2005), с другой стороны рядом авторов она допускается при ДАЭ (Wolf and Goosses 1986). Другие авторы расценивают возможность слабой ЭЭГ фотосенситивности (Hirsch et al 1994).
Большинство имеющихся наблюдений не совсем убедительный касательно эволюции и прогноза ДАЭ (Panayiotopoulos 2005). Это является результатом существенной разницы критериев классификации и недостаточного количества проспективных исследований. Большинство авторов относят к детской абсанс эпилепсии любые абсансы, которые начинаются в возрасте младше 10 лет, которые на самом деле могут наблюдаться при других формах эпилепсии (Bouma et al 1996; Panayiotopoulos 1997; 2005). Ретроспективные исследования у взрослых страдают недостаточной точностью исходных данных. Следует отслеживать пациентов до возраста 18-20 лет и более (Loiseau et al 1983; 1995b; Loiseau and Duche 1995).
Детская абсанс эпилепсия при правильной диагностике имеет очень благоприятный прогноз. В 1924 году, когда еще не было противоабсансных препаратов, Adie пришел к выводу, что даже если абсансные приступы при пикнолепсии имеют длительное течение, они всегда проходятЮ никогда не возникают вновь (Adie 1924). Это сопоставимо с последними данными по абсансам при ДАЭ – даже если они сохраняются на протяжении нескольких лет, в конце концов они прекращаются в более чем 90% случаев (Loiseau et al 1983; 1995a; 1995b). В исследовании на шведской популяции отмечалась ремиссия 91% - если у пациентов наблюдались только абсансы (Hedstrom and Olsson 1991). У взрослых абсансы при ИГЭ в целом имеют тенденцию к урежению, менее выражены, могут возникать только при наличии провоцирующих факторов (Gastaut et al 1986; Panayiotopoulos 1997), хотя у некоторых и могут отмечаться выраженные абсансы (Panayiotopoulos 1997; Agathonikou et al 1998; Panayiotopoulos 2005).
Тем не менее, исчезновение абсансов не всегда равнозначно ремиссии. Это вновь зависит от диагностических критериев включения и исключения. Если рассматривать все абсансы детского возраста как детскую абсанс эпилепсию, прогноз будет неопределенным с существенной вариабельностью (Loiseau 1992; Loiseau et al 1995a; Bouma et al 1996; Panayiotopoulos 1997; 2002). Могут возникать ГТКП, в основном в возрасте между 8 и 15 годами (Dieterich et al 1985), или даже позже – между 20 и 30 годами (Gastaut et al 1986), у пациентов может развиться юношеская миоклоническая эпилепсия (Wirrell et al 1996a; Delgado-Escueta et al 1999). Приступы абсансов у таких пациентов могут продолжаться, уменьшаться или исчезать. При раннем назначении эффективной терапии ГТКП возникают в 30% случаев, тогда как при некорректной терапии этот процент может достигать 68% (Bergamini et al 1965).
Если применять более строгие критерии ДАЭ, ГТКП встречаются нечасто и легко контролируются фармакотерапией (Loiseau et al 1983; Loiseau and Duche 1995; Loiseau et al 1995a; 2005). Loiseau et al. наблюдали 53 пациента до возраста 20 лет. Критериями включения являлись возраст начала (3-10 лет) ежедневных типичных абсансов с регистрацией на ЭЭГ, пациенты наблюдались с первого года заболевания или начала лечения, не имели в анамнезе других типов приступов кроме фебрильных судорог (Loiseau and Duche 1995; Loiseau et al 1995a). ЭЭГ с множественными спайками или иррегулярными спайк-волнами или фотосенситивностью исключались. Абсансы продолжали отмечаться у 5 (менее 10%) пациентов и у 2 из них были единственным видом приступов. ГТКП возникли у 14 пациентов (26%), но у 11 из них ГТКП были изолированными или редкими. ГТКП чаще встречались у пациентов с дебютом заболевания в 9-10 лет, у которых не регистрировался затылочный дельта ритм. Контроль приступов был различен, у 12 полный контроль был достигнут в течение нескольких недель, однако в большинстве случаев абсансы продолжали наблюдаться в течение нескольких лет. Чем позднее дебют типичных абсансов, тем выше риск судорожных приступов. ГТКП возникли у 16% с дебютом типичных абсансов младше 9 лет, этот процент возрастал до 44% при дебюте 9-10 лет (Loiseau et al 1995a). В другом исследовании, Agathonikou et al. обследовали 39 взрослых с ИГЭ и типичными абсансами, дебютировавшими в возрасте младше 10 лет (Agathonikou et al 1997). Все они были старше 18 лет на момент обследования (31.5 ± 10.5; диапазон от 18 до 56) и у всех отмечались типичные абсансы с регистрацией на ЭЭГ (15 с видео-ЭЭГ). Типичные абсансы у этих пациентов возникали в возрасте 6.2 ± 1.9 лет (диапазон от 2 до 9) и продолжались на момент обследования у 28 (71.8%). ГТКП возникали в 87.2% (начало13 ± 7.2 лет; диапазон от 2 до 36). Миоклонические подергивания возникли в 38.5% (начало 2.6 ± 4.1 лет; диапазон от 7 до 18). Существенным фактором являлись пол (женщины, 82%) и фотосенситивность (56.4%). Только один из них отвечал строгим критериям ДАЭ и имел хороший ответ на фармакотерапию. Из остальных, 8 классифицировались как миоклония век с абсансами, 5 как юношеская абсанс эпилепсия, 4 как периоральная миоклония с абсансами, 3 как юношеская миоклоническая эпилепсия, еще 3 как абсансы с отдельными миоклониями, 3 как преимущественно фотосенситивная ИГЭ с типичными абсансами. У 12 пациентов поставлен диагноз неклассифицированной ИГЭ (8 с фотосенситивностью).
Нарушения внимания у детей с приступами типичных абсансов отмечены довольно давно. При
ДАЭ приступы типичных абсансов частые, при этом на ЭЭГ часто регистрируются короткие разряды билатеральных спайк-волн без очевидных клинических нарушений. Нейропсихологические исследования документировали когнитивную дисфункцию (время реакции при выполнении задач и длительный тест на внимание) во время этих разрядов. Mirsky et al. описывают это следующим образом: «Транзиторные вспышки спайк-волновой активности представляют из себя верхушки айсберга. Ниже поверхности, возможно имеется более или менее постоянный активный патофизиологический процесс, который отражается в нарушении выполнения тестов на внимание и нарушении событийных вызванных потенциалов» (Mirsky et al 1995). Следовательно, затруднения в учебе не должны являться сюрпризом. Нарушения поведения могут быть результатом собственно приступов типичных абсансов, а также отношения родителей и медикаментозного лечения. Социальная адаптация плохая у трети пациентов с ДАЭ, даже в стадии ремиссии (Loiseau et al 1983; Dieterich et al 1985; Wirrell 2003).
Поскольку многочисленные абсансные приступы оказывают неблагоприятное воздействие на жизнедеятельность пациента, медикаментозная терапия необходима при ДАЭ. В настоящее время противоабсансными препаратами являются этосуксимид, вальпроаты (натриевая соль) и ламотриджин (Panayiotopoulos 2001; Posner 2003; Panayiotopoulos 2005). Клоназепам, клобазам и ацетазоламид являются препаратами второго выбора; у них схожая степень переносимости и побочные эффекты.
Роль этосуксимида или вальпроатов как препаратов первого выбора при абсансных эпилепсиях долгое время дебатировалась. Они одинаково эффективны при монотерапии в контроле абсансов у более чем 80% детей с ДАЭ. Многие клиницисты предпочитают сегодня вальпроаты, поскольку этот препарат, в отличие от этосуксимида, позволяет также контролировать ГТКП, что, однако, не имеет значения при чистых (исключительно абсансных) формах ДАЭ.
Гепатотоксичность вальпроатов практически отсутствует в этой возрастной группе и ИГЭ. Если вальпроаты неэффективны, следующим препаратом выбора является этосуксимид. Ламотриджин, по всей видимости, усиливает эффект в терапии абсанс эпилепсий, при добавлении к вальпроатам или этосуксимиду, в результате благоприятного фармакодинамического взаимодействия (Panayiotopoulos 2001; 2005), либо как монотерапия, примерно у 50% пациентов (Frank et al 1999; Coppola et al 2004). Если монотерапия неэффективна, рекомендуется комбинация вальпроата с этосуксимидом, поскольку она обладает аддитивным эффектом при неаддитивной токсичности. Если вышеуказанные 3 препарата неэффективны, можно попробовать ацетазоламид и бензодиазепины. Из новейших препаратов наиболее многообещающим выглядит леветирацетам (Panayiotopoulos 2001; Cavitt and Privitera 2004; Fattouch et al 2004; Panayiotopoulos 2005); топирамат обладает слабым эффектом (Cross 2002). Карбамазепин, вигабатрин и тиагабин противопоказаны, поскольку имеются клинические и экспериментальные свидетельства учащения абсансов при их назначении.
В относительно недавнем исследовании детей с детской и юношеской абсанс эпилепсией первоначальная медикаментозная терапия была успешной у 52 (60%) из 86 пациентов (Wirrell et al 2001). Среди всех препаратов наибольший эффект оказывал вальпроат натрия (p = 0.07). Эффект лечения был меньше при сочетании абсансов с генерализованными тонико-клоническими или миоклоническими приступами (p менее 0.004 and p более 0.03). Вероятность окончательной ремиссии была выше в группе у пациентов с успешной начальной терапией, чем при ее неэффективности (69% vs. 41%; p менее 0.02). Пациенты, у которых начальная терапия не достигала эффекта, с более высокой вероятностью страдали юношеской миоклонической эпилепсией, и у них выше была вероятность развития фармакорезистентной формы. У пациентов с полной ремиссией на протяжении 1-2 лет и нормальной ЭЭГ рекомендуется постепенная отмена препаратов. В течение периода отмены рекомендуется проводить ЭЭГ для подтверждения ремиссии (Loiseau 1992).
У пациентов с полной ремиссией на протяжении 1-2 лет и нормальной ЭЭГ рекомендуется постепенная отмена препаратов. В течение периода отмены рекомендуется проводить ЭЭГ для подтверждения ремиссии (Loiseau 1992).
Список литературы
Adie WJ. Pyknolepsy: a form of epilepsy occurring in children, with a good prognosis. Brain 1924;47:96-102.
Agathonikou A, Giannakodimos S, Koutroumanidis M, et al. Idiopathic generalized epilepsies in adults with onset of typical absences before the age of 10 years. Epilepsia 1997;38(Suppl 3):213.
Agathonikou A, Panayiotopoulos CP, Giannakodimos S, Koutroumanidis M. Typical absence status in adults: diagnostic and syndromic considerations. Epilepsia 1998;39:1265-76.
Berg AT, Shinnar S, Levy SR, Testa FM, Smith-Rapaport S, Beckerman B. How well can epilepsy syndromes be identified at diagnosis? A reassessment two years after initial diagnosis. Epilepsia 2000;41:1267-75.
Bergamini L, Bram S, Broglia S, Riccio A. L'insorgenza tardiva di crisi Grande Male nel Piccolo Male puro. Studio catamnestico di 78 casi. Arch Suisses Neurol Neurochir Psychiatr 1965;96:306-17.
Berkovic SF, Howell RA, Hay DA, Hopper JL. Epilepsies in twins: genetics of the major epilepsy syndromes. Ann Neurol 1998;43:435-45.
Berkovic SF, Howell RA, Hay DA, Hopper JL. Epilepsy in twins. In: Wolf P, editor. Epileptic seizures and syndromes. London: John Libbey, 1994:157-64.
Bianchi A. Study of concordance of symptoms in families with absence epilepsies. In: Blom S, Heijbel J, Bergfors PG. Incidence of epilepsy in children: a follow-up study three years after the first seizure. Epilepsia 1978;19:343-50.
Blumenfeld H. From molecules to networks: cortical/subcortical interactions in the pathophysiology of idiopathic generalized epilepsy. Epilepsia 2003;44 Suppl 2:7-15.
Bouma PA, Westendorp RG, van Dijk JG, Peters AC, Brouwer OF. The outcome of absence epilepsy: a meta-analysis. Neurology 1996;47:802-8.
Callenbach PM, Geerts AT, Arts WF, et al. Familial occurrence of epilepsy in children with newly diagnosed multiple seizures: Dutch study of epilepsy in childhood. Epilepsia 1998;39:331-6.
Calmeil LF. De l' epilepsie etudiee sous le rapport de son siege et de son influence sur la production de l' alienation mentale. Paris: Thesis, 1824.
Cavitt J, Privitera M. Levetiracetam induces a rapid and sustained reduction of generalized spike-wave and clinical absence. Arch Neurol 2004;61:1604-7.
Chen Y, Lu J, Pan H, et al. Association between genetic variation of CACNA1H and childhood absence epilepsy. Ann.Neurol 2003;54(2):239-43.
Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for a revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981;22:489-501.
Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30:389-99.
Coppola G, Licciardi F, Sciscio N, Russo F, Carotenuto M, Pascotto A. Lamotrigine as first-line drug in childhood absence epilepsy: a clinical and neurophysiological study. Brain Dev 2004;26(1):26-9.
Cross JH. Topiramate monotherapy for childhood absence seizures: an open label pilot study. Seizure 2002;11:406-10.
Crunelli V, Leresche N. Childhood absence epilepsy: genes, channels, neurons and networks. Nat Rev Neurosci 2002;3(5):371-82.
Danober L, Deransart C, Depaulis A, Vergnes M, Marescaux C. Pathophysiological mechanisms of genetic absence epilepsy in the rat. Prog Neurobiol 1998;55:27-57.
Darra F, Fontana E, Scaramuzzi V. et al. Typical absence seizures in the first three years of life: electroclinical study of 31 cases. Epilepsia 1996;37(Suppl 4):95.
Delgado-Escueta AV, Medina MT, Serratosa JM, et al. Mapping and positional cloning of common idiopathic generalized epilepsies: juvenile myoclonus epilepsy and childhood absence epilepsy. Adv Neurol 1999;79:351-74.
Dieterich E, Baier WK, Doose H, Tuxhorn I. Long-term follow-up of childhood epilepsy with absences at onset. Neuropediatrics 1985;16:149-54.
Doose H. Absence epilepsy of early childhood. Eur J Pediatr 1994;153:372-77.
Doose H, Volzke E, Scheffner D. Verlaufsformen kindlicher epilepsien mit spike wave-absencen. Arch Psychiatr Nervenkr 1965;207:394-415.
Duncan JS. Positron emission tomography receptor studies. Adv Neurol 1999;79:893-9.
Engel J Jr. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001;42(6):796-803.
Esquirol J. De l' epilepsie. In: Traite des maladies mentales. Vol I. Paris: Bailliere Publishers, 1838:274-355.
Fakhoury T, Abou-Khalil B. Generalized absence seizures with 10-15 Hz fast discharges. Clin Neurophysiol 1999;110:1029-35.
Fattouch J, Di Bonaventura C, Mari F, et al. Experience with levetiracetam in the treatment of primary generalised epilepsy. Epilepsia 2004;45(Suppl 3):344.
Ferrie CD, Giannakodimos S, Robinson RO, Panayiotopoulos CP. Symptomatic typical absence seizures. In: Duncan JS, Panayiotopoulos CP, editors. Typical absences and related epileptic syndromes. London: Churchill Communications Europe 1995:241-52.
Feucht M, Fuchs K, Pichlbauer E, et al. Possible association between childhood absence epilepsy and the gene encoding GABRB3. Biol.Psychiatry 1999;46:997-1002.
Fong GC, Shah PU, Gee MN, et al. Childhood absence epilepsy with tonic-clonic seizures and electroencephalogram 3-4-Hz spike and multispike-slow wave complexes: linkage to chromosome 8q24. Am J Hum Genet 1998;63:1117-29.
Frank LM, Enlow T, Holmes GL, et al. Lamictal (Lamotrigine) monotherapy for typical absence in children. Epilepsia 1999;40:973-9.
Friedmann M. Uber die nichtepileptischen Absencen oder kurzen narkoleptischen Anfalle. Dtsch Z Nervenheilk 1906;30:462-92.
Futatsugi Y, Riviello JJ Jr. Mechanisms of generalized absence epilepsy. Brain Dev 1998;20:75-9.
Gastaut H, Zifkin BG, Mariani E, Salas Puig. The long-term course of primary generalized epilepsy with persisting absences. Neurology 1986;36:1021-8.
Gibbs FA, Davis H, Lennox WG. The EEG in epilepsy and in conditions of impaired consciousness. Arch Neurol Psychiatry 1935;34:1134-48.
Gowers WR. Epilepsies and other chronic convulsive diseases. Their causes, symptoms and treatment. London: JA Churchill, 1881.
Hedstrom A, Olsson I. Epidemiology of absence epilepsy: EEG findings and their predictive value. Pediatr Neurol 1991;7:100-4.
Hirsch E, Blanc-Platier A, Marescaux C. What are the relevant criteria for a better classification of epileptic syndromes with typical absences? In: Malafosse A, Genton P, Hirsch E, Marescaux C, Broglin D, Bernasconi R, editors. Idiopathic generalized epilepsies: clinical, experimental and genetic aspects. London: John Libbey, 1994:87-93.
Janz D, Beck-Mannagetta G, Sproder B, Sproder J, Waltz S. Childhood absence epilepsy (pyknolepsy) and juvenile absence epilepsy: one or two syndromes? In: Wolf P, editor. Epileptic seizures and syndromes. London: John Libbey, 1994:115-26.
Kapucu LO, Serdaroglu A, Okuyaz C, Kose G, Gucuyener K. Brain single photon emission computed tomographic evaluation of patients with childhood absence epilepsy. J.Child Neurol 2003;18(8):542-8.
Lennox WG. The petit mal epilepsies: their treatment with Tridione. JAMA 1945;129:1069-74.
Lennox WG, Lennox MA. Epilepsy and related disorders. Boston: Little, Brown and Co, 1960:546-74.
Loiseau P. Childhood absence epilepsy. In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Dreifuss FE, Perret A, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. London: John Libbey & Company 1992:135-50.
Loiseau P, Duche B. Childhood absence epilepsy. In: Duncan JS, Panayiotopoulos CP, editors. Typical absences and related epileptic syndromes. London: Churchill Communications Europe 1995:152-60.
Loiseau P, Duche B, Pedespan JM. Absence epilepsies. Epilepsia 1995a;36:1182-6.
Loiseau P, Duche B, Pedespan JM. Splitting or lumping absence epilepsies. Epilepsia 1995b;36 (Supplement 4):116.
Loiseau J, Loiseau P, Guyot M, Duche B, Dartigues JF, Aublet B. Survey of seizure disorders in the French southwest. I. Incidence of epileptic syndromes. Epilepsia 1990;31:391-6.
Loiseau P, Panayiotopoulos CP, Hirsch E. Childhood absence epilepsy and related syndromes. In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Genton P, Tassinari CA, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence (3rd ed). London: John Libbey & Co Ltd, 2002:285-304.
Loiseau P, Pestre M, Dartigues JF, Commenges D, Barberger-Gateau C, Cohadon S. Long-term prognosis in two forms of childhood epilepsy: typical absence seizures and epilepsy with rolandic (centrotemporal) EEG foci. Ann Neurol 1983;13:642-8.
Lombroso CT. Consistent EEG focalities detected in subjects with primary generalized epilepsies monitored for two decades. Epilepsia 1997;38:797-812.
Manning JP, Richards DA, Bowery NG. Pharmacology of absence epilepsy. Trends Pharmacol.Sci 2003;24(10):542-9.
Marini C, Harkin LA, Wallace RH, Mulley JC, Scheffer IE, Berkovic SF. Childhood absence epilepsy and febrile seizures: a family with a GABA(A) receptor mutation. Brain 2003;126(Pt 1):230-40.
Medina MT, Duron RM, Alonso ME, et al. Childhood absence epilepsy evolving to juvenile myoclonic epilepsy: electroclinical and genetic features. Adv Neurol 2005;95:197-215.
Meencke HJ. Pathological findings in childhood absence epilepsy. In: Duncan JS, Panayiotopoulos CP, editors. Typical absences and related epileptic syndromes. London: Churchill Communications Europe 1995:122-32.
Meencke HJ, Janz D. The significance of microdysgenesia in primary generalized epilepsy: an answer to the considerations of Lyon and Gastaut. Epilepsia 1985;26:368-71.
Meeren HK, Pijn JP, van Luijtelaar EL, Coenen AM, Lopes da Silva FH. Cortical focus drives widespread corticothalamic networks during spontaneous absence seizures in rats. J.Neurosci 2002;22:1480-95.
Mirsky AF, Duncan CC, Levav, ML. Neuropsychological and psychophysiological aspects of absence epilepsy. In: Duncan JS, Panayiotopoulos CP, editors. Typical absences and related epileptic syndromes. Edinburgh: Churchill, Livingstone, 1995:112-21.
Obeid T. Clinical and genetic aspects of juvenile absence epilepsy. J Neurol 1994;241:487-91.
Olsson I. Epidemiology of absence epilepsy. I. Concept and incidence. Acta Paediatr Scand 1988;77:860-6.
Panayiotopoulos CP. Absence epilepsies. In: Engel JJ, Pedley TA, editors. Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997:2327-46.
Panayiotopoulos CP. Idiopathic generalised epilepsies. In: Panayiotopoulos CP, editor. The Epilepsies: Seizures, Syndromes and Management. Oxford: Bladon Medical Publishing, 2005:271-348.
Panayiotopoulos CP. Treatment of typical absence seizures and related epileptic syndromes. Paediatr Drugs 2001;3(5):379-403.
Panayiotopoulos CP, Ferrie CD, Koutroumanidis M, Rowlinson S, Sanders S. Idiopathic generalised epilepsy with phantom absences and absence status in a child. Epileptic Disord 2001;3:63-6.
Panayiotopoulos CP, Obeid T, Tahan AR. Juvenile myoclonic epilepsy: a 5-year prospective study. Epilepsia 1994;35:285-96.
Panayiotopoulos CP, Obeid T, Waheed G. Absences in juvenile myoclonic epilepsy: a clinical and video-electroencephalographic study. Ann Neurol 1989a;25:391-97.
Panayiotopoulos CP, Obeid T, Waheed G. Differentiation of typical absence seizures in epileptic syndromes: a video EEG study of 224 seizures in 20 patients. Brain 1989b;112:1039-56.
Penry JK, Porter RJ, Dreifuss FE. Simultaneous recording of absence seizures with video tape and electroencephalography: a study of 374 seizures in 48 patients. Brain 1975;98:427-40.
Peterman MG. Abstract of discussion on "The petit mal epilepsies: their treatment with Tridione." JAMA 1945;129:1074.
Posner EB, Mohamed K, Marson AG. Ethosuximide, sodium valproate or lamotrigine for absence seizures in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD003032.
Raymond AA, Fish DR. EEG features of focal malformations of cortical development. J Clin Neurophysiol 1996;13:495-506.
Reynolds JR. Epilepsy, its symptoms, treatment. London: Churchill, 1861.
Robinson R, Taske N, Sander T, et al. Linkage analysis between childhood absence epilepsy and genes encoding GABAA and GABAB receptors, voltage-dependent calcium channels, and the ECA1 region on chromosome 8q. Epilepsy Res 2002;48:169-79.
Ryvlin P, Mauguiere F. Functional imaging in idiopathic generalized epilepsy. Rev Neurol (Paris) 1998;154:691-32.
Sauer H. Uber gehaufte kleine Anfalle by Kindern (pyknolepsie). Mschr Psychiatr Neurol 1916;40:276-300.
Sgro V, Paola M, Canevini M, Canger R. Absence epilepsy: electroclinical study of 37 cases. Epilepsia 1996;37(Suppl 4):106.
Snead OC, Depaulis A, Vergnes M, Marescaux C. Absence epilepsy: advances in experimental animal models. Adv Neurol 1999;79:253-78.
Temkin O. The falling sickness: a history of epilepsy from the Greeks to the beginning of modern neurology. Baltimore: Johns Hopkins Press, 1971.
Tissot SA. Traite de l'epilepsie, faisant le tome troisieme du traite des nerfs et de leurs maladies. Paris: Didot Le Jeune, 1770.
Wirrell EC. Natural history of absence epilepsy in children. Can J Neurol Sci 2003;30:184-8.
Wirrell EC, Camfield C, Camfield P, Dooley J. Prognostic significance of failure of the initial antiepileptic drug in children with absence epilepsy. Epilepsia 2001;42(6):760-3.
Wirrell EC, Camfield CS, Camfield PR, Gordon KE, Dooley JM. Long-term prognosis of typical childhood absence epilepsy: remission or progression to juvenile myoclonic epilepsy. Neurology 1996a;47:912-8.
Wirrell EC, Camfield PR, Gordon KE, Camfield CS, Dooley JM, Hanna BD. Will a critical level of hyperventilation-induced hypocapnia always induce an absence seizure? Epilepsia 1996b;37:459-62.
Woermann FG, Sisodiya SM, Free SL, Duncan JS. Quantitative MRI in patients with idiopathic generalized epilepsy. Evidence of widespread cerebral structural changes. Brain 1998;121:1661-7.
Wolf P, Goosses R. Relation of photosensitivity to epileptic syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;49:1386-91.
Источник - ILAE, Childhood Absence Epilepsy