Юношеская абсанс эпилепсия
Peter Wolf
История и терминология
Клинические проявления
Этиология
Патофизиология и патогенез
Эпидемиология
Профилактика
Дифференциальный диагноз
Диагностика
Прогноз
Лечение
Несмотря на наличие обширной информации по абсансным приступам детского возраста, детально описанного синдрома детской абсанс эпилепсии (ДАЭ), только в начале 50-х гг. ХХ-го века появились сообщения о возможности отдельного синдрома с приступами абсансов в юношеском возрасте, который отличается от ДАЭ. Этот синдром получил название юношеской абсанс эпилепсии (Janz and Christian 1957). ILAE в классификации 1989 года разместила юношескую абсанс эпилепсию (ЮАЭ) в раздел «идиопатических генерализованных возраст-зависимых эпилепсий и синдромов» (Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy 1989).
Юношеская абсанс эпилепсия развивается постепенно и часто незаметно у физических и психически здоровых подростков. Возраст начала обычно составляет 10-17 лет, с пиком на 10-12 лет (Wolf 1992). В отличие от ДАЭ, где преобладают девочки, в ЮАЭ доля пациентов мужского и женского пола примерно одинакова (Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy 1989). Поскольку частота абсансов не столь значительная, а симптомы относительно невыраженные, заболевание может протекать незаметно до момента присоединения генерализованных тонико-клонических приступов (ГТКП).
Семиология абсансов при этом синдроме не отличается существенно от абсансов ДАЭ. Различия в длительности абсансов и выраженности нарушений сознания, отмеченных Panayiotopoulos et al., основаны на слишком небольшом количестве случаев (Panayiotopoulos et al 1989). В отличие от детских абсансов, которые возникают ежедневно, юношеские абсансы носят спорадический характер. Поэтому юношеские абсансы описывались также как «спаниолептические» (от греч. spanio – скудный). Частота возникновения ГТКП (у более чем ¾ пациентов) значительно выше, чем при ДАЭ. Возможно, это является следствием того, что часть пациентов исключительно с абсансами просто не диагностируется. Примерно в трети случаев ГТКП являются первым типом приступов, предшествующим возникновению абсансов. Большинство генерализованных приступов тонико-клонических приступов при этом синдроме возникают при пробуждении. Лишь у небольшой доли пациентов приступы возникают по ночам или случайно, вне связи со сном (Wolf and Inoue 1984). Миоклонические приступы при ЮАЭ встречаются редко (Wolf and Inoue 1984)
Юношеская абсанс эпилепсия является идиопатической эпилепсией, и примерно у 11 пациентов есть эпилепсия в семейном анамнезе (Wolf 1992). По всей видимости, имеется генетическая связь между детской абсанс эпилепсия, юношеской абсанс эпилепсией, юношеской миоклонической эпилепсией и эпилепсией с ГТКП пробуждения, поскольку эти несколько фенотипов идиопатической генерализованной эпилепсии могут встречаться в одной семье (Delgado-Escueta et al 1990)
Фундаментальные механизмы ЮАЭ неизвестны. Тем не менее, моделирование абсансных приступов на животных показало, что ритмические диффузные таламические проекции на эпилептогенную кору вызывают характерные гиперсинхронные разряды, при этом вовлечены процессы избыточного торможения и избыточного возбуждения (Gloor and Fariello 1988). Внутриклеточная регистрация корковых нейронов во время абсансов, вызванных экспериментальным способом на кошках, показала, что спайки ЭЭГ отражают возбуждающие события клеточной мембраны, а медленная волна ЭЭГ соответствует торможению ГАМК-эргического механизма (Giaretta et al 1987). Эти данные подтверждают давнюю гипотезу (Jung and Tšnnies 1950). Описаны различные генетические нарушения у мышей, приводящие к абсансам. Они отличаются как по фенотипу, так и по исходной генетической аберрации (Noebels 1995).
Точные значения распространенности ЮАЭ среди общей популяции неизвестны. В исследовании 7332 пациентов из 14 эпилептологических центров Ломбардии (Osservatore Regionale per l'Epilessia Lombardy 1996), у 1494 (17.4%) диагностированы различные формы идиопатической генерализованной эпилепсии, у 160 из них была обнаружена юношеская абсанс эпилепсия.
Ранняя диагностика и лечение пациентов с абсансами уменьшают риск развития генерализованных судорожных приступов.
Дебют в подростковом возрасте и меньшая частота абсансов отличают это заболевание от детских форм абсанс эпилепсии. При эпилепсии с ГТКП пробуждения генерализованные судороги являются основной характеристикой заболевания, юношеской миоклонической эпилепсии (ЮМЭ) присущи билатеральные миоклонические приступы. Тем не менее, клинические проявления последних двух синдромов в некоторой степени «перекрываются» с клиникой ЮАЭ, что необходимо учитывать дифференциальной диагностике. Комплексные парциальные приступы височного генеза иногда могут походить на абсансы, но, как правило, они более длительные, и обычно сопровождаются различными фокальными клиническими или ЭЭГ нарушениями.
Иктальная и интериктальная ЭЭГ у пациентов с ЮАЭ характеризуются симметричными генерализованными разрядами комплексов спайк-волна, чаще всего с максимумом в лобных отделах. Частота может быть несколько выше (3.5-4.5 Гц), чем при типичной детской абсанс эпилепсии (3-3.5 Гц). ЭЭГ пароксизмы провоцируются депривацией сна и гипервентиляцией, реже – фотостимуляцией. Может потребоваться видео-ЭЭГ с тестированием сознания для выяснения клинического или субклинического характера ЭЭГ пароксизмов. Результаты неврологического обследования и нейровизуализации обычно в пределах нормы.
Медикаментозная терапия обычно эффективна. Примерно у 82% пациентов достигается полная ремиссия при помощи традиционных антиэпилептических препаратов (АЭП), таких как суксимид и вальпроаты (Wolf and Inoue 1984). С внедрением в практику ламотриджина эта цифра потенциально может быть выше. Факторы, которые ассоциируются с неполной ремиссией – это наличие в анамнезе абсансов с легкими клоническими компонентами, более 10 генерализованных тонико-клонических приступов, ГТКП во сне или случайных ГТКП, статус абсансов, нарушения развития. Психическая задержка, вспышки спайк-волн длительностью более 5 секунд, асимметричное распределение, абсансы, которые сохраняются после 25 лет или продолжаются более 12 лет (Wolf and Inoue 1984). Имеющиеся прогностические данные вариабельны, в доступных исследованиях по исходу абсанс эпилепсий отдельно по ЮМЭ результаты не приводятся. (Bouma et al 1996)
Абсансы в большинстве случаев успешно лечатся этосуксимидом, вальпроатами или их комбинацией. Монотерапия вальпроатами корректна при наличии генерализованных тонико-клонических приступов или миоклоний, а также наличия обоих типов приступов в клинической картине. Сейчас в качестве дополнительной терапии используется ламотриджин, его назначение особенно оправдано у женщин детородного возраста – из-за потенциально тератогенного воздействия вальпроатов.
Список литературы
Bouma PAD, Westendorp RGJ, van Dijk JG, Peters ACB, Brouwer OF. The outcome of absence epilepsy: A meta-analysis. Neurology 1996; 47:802-8.
Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30:389-99.
Delgado-Escueta AV, Greenberg D, Weissbecker K, Liu A, Treiman L, Sparkes R, Park MS, Barbetti A, Terasaki PI. Gene mapping in the idiopathic generalized epilepsies: juvenile myoclonic epilepsy, childhood absence epilepsy, epilepsy with grand mal seizures, and early childhood myoclonic epilepsy. Epilepsia 1990;31(Suppl 3):S19-29.
Giaretta D, Avoli M, Gloor P. Intracellular recordings in pericruciate neurons during spike and wave discharges of feline generalized penicillin epilepsy. Brain Res 1987;405:68-79.
Gloor P, Fariello RG. Generalized epilepsy: some of its cellular mechanisms differ from those of focal epilepsy. Trends Neurosci 1988;11:63-8. Janz D, Christian W. Impulsiv-Petit mal. J Neurol 1957;176:346-86.
Jung R, Tsnnies JF. Hirnelektrische Untersuchungen Yber Entstehung und Erhaltung von Krampfentladungen. Die VorgSnge am Reizort und die BremsfShigkeit des Gehirns. Arch Psychiat Nervenkr 1950; 185:701.
Noebels JL. Genetic mechanisms of spike-wave epilepsies in mouse mutants. In: Duncan JS, Panayiotopoulos CP, editors. Typical absences and related epileptic syndromes. London: Churchill Livingstone, 1995:29-38.
Osservatore Regionale per l'Epilessia Lombardy. ILAE classification of epilepsies: its applicability and practical value of different diagnostic categories. Epilepsia 1996;37:1051-9.
Panayiotopoulos CP, Obeid T, Waheed G. Differentiation of typical absences in epileptic syndromes. A video EEG study of 224 seizures in 20 patients. Brain 1989; 112: 1039-56.
Wolf P, Inoue Y. Therapeutic response of absence seizures in patients of an epilepsy clinic for adolescents and adults. J Neurol 1984;231:225-9.
Wolf P. Juvenile absence epilepsy. In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Dreifuss FE, Perret A, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 2nd ed. London: John Libbey, 1992:307-12.
Источник - ILAE, Juvenile Absence Epilepsy