3 - Выбор АЭП
Полный контроль приступов с минимальными побочными действиями достигается примерно у 70%-80% пациентов с помощью одного АЭП (монотерапия). Назначение наиболее подходящего препарата в наиболее подходящей дозировке увеличивает шансы на успешность лечения (таблица: рекомендуемые препараты для различных типов приступов).
Если один АЭП оказывается неэффективным или вызывает серьезные побочные действия, можно попробовать второй АЭП. В целом, предпочтительно поддерживать пациента на одном АЭП. Если первоначальное лечение будет признано неэффективным, сначала следует титровать второй АЭП до терапевтического уровня дозировки, и только после этого начинать отмену первого АЭП.
Помимо типа приступов, при выборе АЭП необходимо учитывать и другие факторы:
- противопоказания
- возможные побочные действия
- время, необходимое для достижения терапевтической дозы
- частота приема препарата
- доступные формы выпуска препарата
- механизмы действия
- лекарственные взаимодействия
Противопоказания и побочные действия
Противопоказания для каждого препарата приводятся в инструкциях. Побочные действия являются одной из основных причин непереносимости и некомплаентности (невозможности следовать указаниям врача). Какие именно побочные эффекты вызывают наибольшие проблемы,, зависит во многом от образа жизни пациента (таблица: Частые и редкие побочные эффекты используемых на практике АЭП).
Факторы, которые надо учитывать при определении дозировки.
АЭП отличаются друг от друга в том числе по таким параметрам, как легкость и быстрота достижения терапевтического уровня, перорально или внутривенно. Пациентам с редкими приступами можно спокойно назначить АЭП с медленной титрацией, в отличие от пациентов с частыми приступами (таблица: достижение и поддержка доз АЭП).
Фармакокинетические факторы, такие, как частота приема, количество дней для достижения устойчивого терапевтического уровня, и частота первичного мониторинга (уровень в сыворотке крови, функции печени и почек, полный анализ крови) также могут играть определенную роль в выборе АЭП (таблица: Фaрмакокинетика АЭП). Количество дней, необходимое для достижения устойчивого уровня, особенно важно при частых приступах. Менее частый прием препаратов способствует соблюдению пациентом назначенного лечения. Формы выпуска АЭП также могут влиять на выбор препарата у маленьких детей или других пациентов, испытывающих сложности с глотанием таблеток или капсул.
Может иметь значение механизм действия, особенно в ситуации, требующей замены предыдущего АЭП вследствие его неэффективности или непереносимости (таблица: Механизмы действия).
Комбинированная терапия
Хотя, как правило, предпочтительна монотерапия, у 10%-15% пациентов удается достичь контроля приступов без значительных побочных эффектов при использовании комбинации АЭП. Накоплен большой опыт применения самых разных комбинаций. Следует избегать ряда определенных комбинаций, в частности, сочетания депрессантов центральной нервной системы (фенобарбитал, примидон, диазепам).
Adapted from: Schachter SC. Treatment of seizures. In: Schachter SC, Schomer DL, eds. The comprehensive evaluation and treatment of epilepsy. San Diego, CA: Academic Press; 1997. p. 61-74. With permission from Elsevier (www.elsevier.com). Reviewed and revised December 2003 by Steven C. Schachter, MD, Harvard Medical School